By Ansiedad y Estrés DOCE SESIONES DE TRATAMIENTO COGNI IVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE TRASTORNO DE PANICO CON AGORAFOBIA ISSN: 1134-7937 Cristina M. Wood Universidad Complutense de Madrid 2008, Resumen: El trastorn es el resultado de p catastróficamente la punto de que se vive 1997). A continuació 0 ar Swipeto View p er orafobia, tar errónea y hasta el n varón de 20 años de edad, que solicita una inten,’ención psicológica aduciendo un problema grave de ansiedad.
Padece agorafobia desde hace 3 años, sin haber sufrido ataques de pánico hasta hace 3 meses, momento a partir del cual a comenzado a sufrir los mismos de modo inesperado y recurrente. La medicación recetada por su médico de cabecera desde entonces no favorece la remisión de los síntomas.
Basándonos en el modelo cognitivo del pánico de Clark (1986), se aplicó un tratamiento cognitivoconductual- centrándonos especialmente en la psicoeducación, el papel de los sesgos cognitivos, las anticipaciones catastrofistas y creencias irracionales acerca de las sensaciones corporales en doce sesiones de una hora, con una periodicidad semanal, más tres sesiones de seguimiento. Se lograron alcanzar v mantener los obietivos in sufrir recaídas.
Por último, se muestran los resultados obtenidos de la evaluación pre y post tratamiento mediante el empleo de varios instrumentos de evaluación. Abstract: Panic disorder, with and without agoraphobia, is the result of paying attention to and interpreting physiological sensations in an erroneous and catastrophic manner, up to the point that these sensations are believed to entail dangerous consequences.
We present a case study of a 20 year Old Psychology undergraduate student, who requests a psychological intervention due to a senous anxiety problem. He has suffered from agoraphobia or three years, without ever having experienced a single panic attack; three months ago he suffered his first and subsequent unexpected panic attacks. The drug treatment prescribed by GP has not favoured any kind of symptom remission.
Based on Clark’s Cognitive Model of Panic (1986), we implemented a cognitive treatment (focusing on psychoeducation and the role played by cognitive biases, and catastrophic and irrational misinterpretations of bodily sensations), in 12 weekly, 60 minute sessions, plus three additional follow-up sessions. Successful results were obtained and maintained at follow-up: panic attacks were ompletely eradicated, anxiety and depression levels were reduced, feared situations were confronted without suffering anxiety (travelling by plane or public transport, going to movie theatres, etc. and medication was discontinued without suffering a relapse. Lastly, pre and post-treatment results obtained through the use of several assessment instruments are discussed. Palabras clave: ataques de 2 0 the use of severa’ assessment instruments are Palabras clave: ataques de pánico, trastorno de pánico con agorafobia, tratamiento cognitivo-conductual, sesgos cognitivos, experimento de caso único.
Key words: Panic attacks, panic disorder with agoraphobia, cognitive-behavioural treatment, cognitive biases, single-case experiment. Title: Twelve Introducción Si realizamos una revisión de los estudios controlados más recientes, y los me*Dirigir la correspondencia a cristina M. wood Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos) Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid Campus de Somosaguas, s/n. 28223 Madrid wood@psi. ucm. s C Copyright 2007: de los Editores de Ansiedad y Estrés sesslons of cognitivebehavioural treatment in a case of Panic Disorder with Agoraphobia a-análisis publicados acerca de los mismos, dirigidos a evaluar la eficacia diferencial de los tratamientos psicológicos versus farmacológicos en los casos de trastorno de pánico (con o sin agorafobia), nos daremos cuenta de la superioridad del tratamiento cognitivo-conductual (TCC) a corto y largo plazo (Barlow, 1997; National Institute of 3 0 240 (Bakker, van Balkom, Spinhoven, 2002; Bakker, van Balkom, & van Dyck, 2000; Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder, 1998) – los resultados satisfactorios no tienden a mantenerse a largo plazo. Igualmente, no podemos obviar que, parte de la eficacia (validez interna) y la efectividad (validez externa o utilidad clínica), los tratamientos deben ser eficientes, o lo que es lo mismo, deben aportar mayores beneficios y menores costes que otras terapias alternativas (Otto, Pollack, & Maki, 2000).
De un reciente meta-análisis, realizado a partir de 91 investigaciones, se desprende que la aplicación del TCC, tanto en los casos de trastorno de pánico como de depresión, supone un ahorro del 33% del coste final en comparación con los tratamientos farmacológicos (Hunsley, 2003). Los únicos dos programas que cuentan on suficiente apoyo empírico como para ser calificados de «tratamientos bien establecidos» para el trastorno de pánico por parte de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1993) son: el Tratamiento del Control del Pánico (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989) y la Terapia Cognitiva para el trastorno de pánico (Clark, 1986; Clark et al. , 1999).
Se encuentra que la aplicación de 12 sesiones de TCC, basado en estos dos programas, produce resultados muy satisfactorios y significativamente superiores a la aplicación de 6 sesiones de TCC o menos Craske, Maidenberg, & Bystritsky, 1995; 4 30 Kenardv et al. , 2003; Sharp, protocolizados, que han demostrado ser altamente eficaces en ensayos controlados, a continuación presentamos el caso de un paciente diagnosticado de trastorno de pánico con agorafobia a quien se aplicó doce sesiones de TCC, más dos sesiones de seguimiento al mes y a los 3 meses de haber finalizado el tratamiento -y cuyos resultados fueron altamente satisfactorios. Método dentificación del paciente En el presente trabajo analizaremos el caso de VI. , un varón de 20 años de edad, soltero, sin hijos, estudiante e primer curso de Económicas y de nivel sociocultural/económico medio.
Es el menor de tres hermanos, y el único que aún vive con sus padres. Presenta antecedentes familiares de fibromialgia y posible diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada. El padre del paciente se perfila como una persona autoritaria, agresiva, perfeccionista y escasamente afectiva. Análisis del motivo de consulta El motivo de consulta por el que acude el paciente es porque cree tener «un problema grave de ansiedad desde hace años». Hace tres años que evita viajar en avión y tampoco acude a salas de ine o discotecas por miedo a sufrir elevados niveles de ansiedad y no poder salir de las mismas sin que la gente lo advierta. Viajar en avión se ha convertido en una situación que evita a toda costa.
A los dos meses de iniciar sus estudios universitarios comenzó a s OF30 niveles de estrés V su sint siosa aumentó (Landero tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pánico con Agorafobia rafobia. A pesar de estar recibiendo un tratamiento a base de ansiolíticos y antidepresivos desde entonces, su sintomatología ha remitido y ha comenzado a sufrir crisis e angustia, o ataques de pánico (con fuerte sensación de miedo, taquicardia, sudor, náuseas, sensación de ahogo, mareo y pérdida de control), recurrentes e inesperados, en diversos lugares, como su casa, el tren o metro, y en sitios cerrados (aulas de la facultad, centros comerciales, etc. ). El paciente explica cómo «tanta gente, tanta responsabilidad, hace que me suba la ansiedad de forma descontrolada cuando salgo de casa y cojo el tren».
Los objetivos del paciente consisten en aprender a controlar su ansiedad y «poder volver a hacer cosas normales», como acudir a clase en transporte úblico, ir al cine con sus amigos, viajar, y todo ello sin sufrir miedo y malestar. Admite que abandonó el consumo de antidepresivos hace 10 días y que no quiere seguir consumiendo ansiolíticos. Durante la primera sesión se le explica al paciente los efectos, ventajas e inconvenientes que presenta la aplicación del -rcc frente a otros tipos de tratamiento, como el farmacológico o la psicoterapia. El paciente acepta recibir un TCC, se muestra motivado y con buenas expectativas de éxito al conocer los porcentajes de eficacia de dicha técnica. Historia del problema
El paciente declara que sufrió maltrato físico y psicológico por parte de su padre, a 6 30 quien describe como una rígida V severa. Afirma Afirma que la relación entre ambos siempre ha sido fría, distante, «como si fuéramos simples conocidos». Según alega M. , las elevadas exigencias de sus padres le han generado sentimientos de frustración acompañados de una fuerte sensación de fracaso y falta de control. La madre, por su parte, parece ser que manifiesta 241 una preocupación constante por todo, así como una actitud negativa y catastrófica ante la vida cotidiana. El paciente revela ue su madre ha sido excesivamente sobreprotectora y que le ha transmitido muchos miedos e inseguridades. M. ufrió su primer ataque de pánico en el domicilio familiar, en compañía de su madre cuando al parecer comenzó a sentirse muy inquieto, como si se sintiera encerrado y le faltara el aire. Acto seguido sintió una necesidad apremiante de salir a la calle a caminar, «a respirar oxígeno». Su madre, al darse cuenta de su estado, lo llevó a urgencias y, una vez al», le dieron un ansiolítico sin explicarle qué le había sucedido y qué debía hacer para que no le volviera a suceder. Durante los minutos que duró su ataque de pánico, el paciente refiere habe experimentado una intensa sensación de miedo, un notable aumento de la frecuencia cardiaca, sudores y una desagradable sensación de mareo sin conocer el motivo subyacente, lo que le generó una mayor sensación de miedo y descontrol.
En los días siguientes, parece ser que se sentía inquieto y preocupado por 7 inesperadamente volvió a generalizando a todo tipo de situaciones (e. g. , antes de un examen, mientras caminaba por la calle o en casa de un amigo). Los síntomas de ansiedad típicamente resentes en sus ataques de pánico incluyen un aumento de la frecuencia cardiaca, molestias abdominales, sensación de ahogo o falta de aliento, sudores, náuseas (presenta miedo a vomitar), movimientos repetitivos con las manos o las piernas sin una finalidad concreta, y miedo a perder el control (desde los atentados del 11-M en Madrid dice sentir que algo negativo va a suceder, alega que «algo puede no ir bien en los trenes o el metro»).
Antes y durante sus ataques de pánico, además, dice sentir que 242 la gente «lo clava con la mirada», y que ello le provoca una mayor sensación de iedo a hacer el ridículo. M. siente preocupación por tener localizados los aseos y salidas de emergencia cuando acude a cualquier lugar. Al parecer, le confiere una sensación inmediata de «tener todo bajo control», lo que le ayuda a tranquilizarse. De hecho, a menudo se ve obligado a apearse del vagón en el que está viajando, independientemente del lugar al que se dirija o de lo acuciantes que sean sus necesidades fisiológicas, para acudir al aseo más cercano y lograr de este modo tranquilizarse, demostrándose a sí mismo que «el tren no me control 30 M. ufre de insomnio prim in desayunar (dice que así evita tener ganas de vomitar en el tren o metro); hasta las tres de la tarde no realiza ninguna comida. En época de exámenes se queja de que no se concentra por culpa de la ansiedad, cada 10-15 minutos se siente forzado a levantarse, «por los nervios, no puedo quedarme ahí sentado, si me quedo me agobio». A menudo anticipa que va a suspender, por lo que, según él mismo, llega a la indefectible conclusión de que es inútil seguir estudiando. Admite que «pierde mucho el tiempo» y que por ello ha suspendido alguna asignatura. Durante los primeros días de clase en la acultad, al paciente le resultó difícil hacer preguntas debido a su «timidez».
Su temor a hablar en público le dificultó relacionarse adecuadamente con sus compañeros pero después de cuatro meses admite que lo va superando (para un estudio sobre la evolución del miedo a hablar en público en estudiantes universitarios véase OrejudoHernÉndez, Herero-Nivela, Ramos-Gascón, Fernández-Turrado, & Nuno-Pérez, 2007). No obstante, demuestra ser una persona con escasa asertividad. Dice sentirse incapaz de pronunciar la palabra «no» ante cualquier petición, cr[tica o queja por parte e sus compañeros, puesto que de lo contrario se siente muy culpable. Parece ser que este hecho le genera una gran frustración, así como fuertes sentimientos negativos hacia sí mismo.
Selección de las técnicas de evaluación La principal técnica empleada fue la entrevista individual no estructurada, mediante la cual se confirmó el diag storno de pánico con como su principal problema, ya que los ataques de pánico no son exclusivos de este trastorno, más bien aparecen en todos los trastornos de ansiedad (APA, 2000; Roy-Byrne, Craske, & Stein, 2006). Dadas las características del paciente, ras la primera sesión y durante un par de semanas, se solicitó al mismo que rellenara un autorregistro diario de sus síntomas de pánico, explicitando la situación (dónde y en compañía de quién), sus pensamientos (foco de atención y tipo de interpretaciones) antes y durante el ataque de pánico, así como las consecuencias de los mismos, de manera que fuera aprendiendo a autoobservar sus pensamientos. ara la evaluación pre y postratamiento, el paciente completó los siguientes instrumentos de evaluación: Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Miguel-TobaI & Cano-Vindel, 2002; Wood, 2007); Inventario de Expresión de Ira Estado/Rasgo (STAXl-2; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel, & Spielberger, 2001 ); Cuestionario Tridimensional de la Depresión (CTD; Jiménez-Garcia, MiguelTobal, & Cano-Vindel, 1996); y la subescala de «ataques de pánico y agorafobia» del Inventario de Actividades Cognitivas Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pánico con Agorafobia en los Trastornos de Ansiedad (IACTA; Cano-Vindel & Miguel-Tobal, 2001). Diagnóstico Clínico 0 DF 30 Existe una historia de ata
