By OF17 Swipetoviewn ‘t p TOS CRONICA Introducción La tos crónica (TC), o tos que perdura más allá de ocho semanas, es el síntoma más frecuente en la práctica médica ambulatoria. La investigación de los mecanismos de producción del dolor crónico y de la TC ha detectado vías neuronales similares en ambos síntomas, por lo que el avance investigador sobre el primero ha dirigidas a las asociaciones conocidas.
Epidemiología La TC es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia variable en la población general de entre el 12 y el 3,3%4,5. El hábito de fumar está muy vinculado a la TC, pues xiste una prevalencia de TC tres veces más alta que los que nunca han fumado o los exfumadores. Una mayor prevalencia de TC también ha sido relacionada a la contaminación ambiental. En el primer contacto del médico con un paciente con TC se deben apreciar las causas generales de TC así como los síntomas de alarma asociados.
En todas las guías de la TC al uso, si el tosedor crónico tiene una radiografía de tórax normal, no fuma y no toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), se plantean las causas asociadas de la TC con repercusion directa en el tratamiento inicial. Fisiopatología de la tos crónica El lugar que ocupa la TC en la sintomatología que explica el paciente aparece bien como aislada o bien como un síntoma más junto a otros.
Los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico y en la TC son similares, y así, para una magnitud concreta de estimulo doloroso o tusígeno, el paciente con dolor crónico o TC responde más intensamente que si fuera sano; es lo que ha sido denominado hipertusia (similar a la hiperalgesia), y si el paciente recibe un estimulo en absoluto doloroso o tusígeno y responde excesivamente, entonces el estado se denomina alotusia (o alodinia). Hipertusia o alotusia son estados clínicos que se agrupan ahora bajo el concepto de «síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica» (SHTC).
La complejidad del circuito de la tos es Incue 17 de la hipersensibilidad de la tos crónica» (SHTC). La complejidad del circuito de la tos es incuestionable porque, desde 9 el inicio, diferentes estímulos pueden interactuar entre ellas. Resumiendo, por la repercusión que la fisiología de la TC pueda tener, en el tratamiento de la misma debemos actualmente considerar: a) que el circuito neurológico de la tos puede estar afectado en sí mismo, o, b) la intervención de un actor agravante que altere el reflejo de la tos.
El mecanismo neurológico de la tos humana tiene su origen en una estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos y que son de dos tipos: fibras C no mielinizadas y fibrasA6 mielinizadas. La mayoría de las fibras C responden a un rango de estímulos irritantes de origen inflamatorio en contraste con las fibrasAb, que responden a estímulos mecánicos y ácidos12.
Tres son los mecanismos del aumento de la excitabilidad en el centro de la tos en el SNCI 3: hipersensibilidades periférica, central y secundaria. En el caso de la sensibilización central, se aprecian habitualmente parestesias en el área laríngea así como hipertusia o alotusia que indican una respuesta neuropática14. En el segundo mecanismo las conexiones con el centro de la tos que pasan a través del cerebro emocional condicionarían una participación de la conciencia y el estado emocional en el control de la tos.
Por otro lado, es importante conocer que el fenómeno de la convergencia de estímulos periféricos diversos tiene aplicación práctica, como sustenta la Guía Australiana de la Tos Crónica de 201 0, que recomienda en la TCR la triple terapia simultánea con or 30F 17 Australiana de la Tos Crónica de 2010, que recomienda en la TCR la triple terapia simultánea con corticosteroides inhalados, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y logopedia15 (Recomendación consistente/evidencia muy baja); una vez se adquiere la hipersensibilidad central se establece un mecanismo de mayor sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad que puede ser el origen de la llamada hipersensibilidad visceral. Este fenómeno ha sido denominado hipersensibilidad secundaria (Fig. 3). El problema es que la hipersensibilidad central puede decrecer clínicamente sin modificarse la magnitud del test e la capsaicina para la TC por hipersensibilidad periférica Estudio de la tos: caracterización clínica y medidas de laboratorio La percepción de la tos puede expresarse de forma diferente segun la patología causante.
En general, la tos que acompaña a las enfermedades de las vía aéreas superiores o al reflujo laringofar[ngeo (RLF) se muestra como una irritación en la garganta. La sensación previa a toser o «urge to cough» ha sido objeto de estudios recientes que han permitido localizar su origen en el cerebro. Con respecto a las características de la tos, en los últimos años se han desarrollado algunos cuestionarios standarizados cuya validación aún precisa estudios adicionales. Su utilidad práctica aún es escasa (Recomendación débil/ evidencia baja). La intensidad y la frecuencia de la tos tienen poco valor diagnóstico. Su utilidad mayor está en el estudio del efecto terapéutico de fármacos antitusivos.
De forma simplificada, la intensidad de la tos se recoge mediante cuestionarios de síntomas o con esc PAGF40F 17 simplificada, la intensidad de la tos se recoge mediante cuestionarios de síntomas o con escalas cuantificadas, en su mayoría de tipo analógico-visual (Recomendación débil/evidencia baja). El impacto de la tos en la calidad de vida relacionada con la salud es un parámetro de utilidad que se puede medir de forma objetiva. Hasta el momento, el más aceptado el cuestionario de tos Leicester (LCQ)20. La importancia de medir el impacto de la tos en la calidad de vida es alta (Recomendación consistente/ evidencia moderada). El segundo aspecto a considerar es el estudio del reflejo tusígeno y su sensibilidad mediante técnicas objetivas de provocación con sustancias inhaladas.
La descripción de las mismas ha sido publicada en una normativa reciente de la Sociedad Europea de Respiratori021. La capsaicina tiene su ecanismo de acción directo a través de receptores específicos (TRPVI Recientemente se han propuesto otros métodos de expresión de resultados mediante el análisis completo de la cun,’a dosis-respuesta midiendo la ED50 y el Emax 22. La sensibilidad y la especificidad del test de capsaicina en el diagnóstico diferencial de las causas de TC y en los individuos sanos son bajas. Se recomienda en el momento actual en estudios epidemiológicos o para conocer el efecto de los fármacos (Recomendación consistente/evidencia moderada).
La inhalación de polvo seco de manitol tiene una buena correlación con el test 11 de la apsaicina, pero al igual que este, la sensibilidad y la especificidad son bajas (Recomendación consistente/ewdencia baja). La cuantificación de la fracción de óxido nítrico en aire exhalado (FeNO) alta (por encim (FeNO) alta (por encima de 30 0 38ppb [partes por mil millones], según autores) predice una respuesta favorable a terapia con corticosteroides en la TC25; igualmente, la cuantificación de eosinófilos en esputo y sangre periférica permite caracterizar un grupo de pacientes con TC con inflamación eosinófila de vía aérea con potencial respuesta a corticoterapia26 (Recomendación consistente, calidad de evidencia baja).
Causas especificas asociadas a tos crónica El enfoque fisiopatológico de la TC ha evolucionado recientemente, de manera que actualmente se explica como una respuesta neurológica unitaria a estímulos procedentes de diversos orígenes anatómicos27,28 pero con interacciones entre ellos (Recomendación consistente/ evidencia moderada) (Fig. 1). En la actualidad se considera que: a) la TC es parcial o totalmente resistente al tratamiento específico hasta en dos tercios de los pacientes29, y, b) la mayoría de los individuos portadores de las entidades de la tríada anatómica-diagnóstica no tienen TC. Nuevas perspectivas en el mecanismo del reflejo de la tos apuntan a que es en la laringe donde se manifiesta mayoritariamente la sintomatolog(a de estos pacientes30, de ahí que se haya introducido el concepto de «síndrome de hipersensibilidad laríngea» (SHL) como la base clínica fundamental en la TC, sobre todo la refractaria31.
Tos crónica y afecciones de la via aérea inferior En la bronquitis bacteriana prolongada o persistente, un tratamiento largo de más de dos semanas, con antibióticos dirigidos hacia el germen causante, conduce a la completa resolución de I 6 7 emanas, con antibióticos dirigidos hacia el germen causante, conduce a la completa resolución de la TC32 (Recomendación consistente/evidencia moderada). En el asma se aceptan hoy dos fenotipos: la llamada asma eosinofílica y la neutrofflica. Recientemente, se ha descrito que el 75% de los pacientes con asma neutrofilica presentan TC moderada o grave33 (Recomendación débil/ evidencia baja). El estudio de la inflamación eosinófila de la vía aérea 12 a través de la medida del FeNO y la eosinofilla en esputo tienen elevada especificidad y sensibilidad y prevén buena respuesta a los corticosteroides34 Recomendación consistente/evidencia moderada).
El diagnóstico de asma se establece con una obstrucción bronquial reversible, variabilidad del flujo espiratorio máximo o hiperreactividad bronquial (HRB) mediante la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora, monitorización del flujo espiratorio máximo o prueba de broncoprovocación (PBP) (Recomendación consistente/ewdencia alta). Una PBP negativa permite descartar el diagnóstico de asma y, si es positiva, el valor predictivo positivo oscila entre el 60-80%35 (Recomendación consistente/ evidencia alta). La presencia de HRB sin demostración de obstrucción variable al flujo en TC conduce al diagnóstico de «tos equivalente asmático» o tos variante asma36; en este caso, los antileucotrienos parecen ser más efectivos que en el asma clásic037 (Recomendación consistente/evidencia baja).
Recientemente, se describió un cuadro de TC con eosinofilia en esputo inducido, ausencia de HRB y buena respuesta a los corticosteroides al que llamaron bronquitis eosinofílica (BE) con 7 7 HRB y buena respuesta a los corticosteroides al que llamaron bronquitis eosinofilica (BE) con una prevalencia entre el 7-33%38. Las similitudes y diferencias entre estas entidades están resumidas en la tabla II. En cuanto a la recientemente descrita asma neutrófila asociada a TC y reflujo gastroesofágico (RGE), se ha propuesto el tratamiento con macrólidos sin concretar específicamente el resultado en la TC39 (Recomendación débil/ evidencia baja). Igualmente, en el tratamiento del asma con predominio eosnófilo ha tenido éxito el anticuerpo monoclonal mepolizumab; sin embargo, no se resolvía la TC acompañante40, lo que sugirió que la inflamación podría estar mediada por mastocitos.
Tos crónica y afecciones de vía aérea superior Las fecciones en laringe se han considerado de forma habitual en la triada diagnóstica como el síndrome de la TC asociado a vía aé- rea superior (STCAVAS), previamente llamado síndrome de goteo posnasal; sin embargo, recientemente, y dada la alta frecuencia de síntomas laríngeos en la TC, se ha incluido el SHL vinculado a la neuropatía laríngea. Cinco son las afecciones de la vía aérea superior que pueden cursar con TC rinitis alérgica, rinosinusitis crónica del adulto, apnea obs- 13 tructiva del sueño, disfunción de cuerdas vocales (DCV) y la manifestación extraesofágica del RGE o RI_F. Rinitis alérgica.
Se diagnostica por signos y síntomas de inflamación nasal y se identifican alérgenos específicos en los test cutáneos o el RAST. El manejo de esta afección debe seguirse según pautas de la reciente guia41. Rinosinusitis crónica. El tratamiento comprende irrigación de fosas nasales con suero salino, 80F 17 guía41. Rinosinusitis crónica. El tratamiento comprende irrigación de fosas nasales con suero salino, corticosteroides orales por un mínimo de un mes y antibióticos orales hasta tres meses en caso de sinusitis purulenta (Recomendación consistente/evidencia moderada). Apnea obstructiva del sueño. Ver el apartado «Tos crónica y síndrome de apnea-hipopnea del sueño». Disfunción de cuerdas vocales.
La DCV se diagnostica por el estrechamiento episódico de las cuerdas vocales durante la inspiración que ocasiona disnea Inspiratoria y TC42. La TC está presente en más del 50% de adultos que la padecen. La DCV se diagnostica por la observación del estrechamiento de glotis en la laringoscopia o por la caída de más del 25% del flujo inspiratorio durante la maniobra de provocación con suero salin043. El manejo consiste en el tratamiento de las comorbilidades asociadas como asma, inosinusitis, RGE o uso de IECA (Recomendación débil/evidencia baja), así como en la aplicación de técnicas de logopedia43 (Recomendación consistente/ evidencia moderada). Reflujo laringofaríngeo(RLF). Ver en el siguiente apartado. Tos crónica y reflujo gastroesofágico.
Reflujo laringofaríngeo La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se ha asociado a una gran variedad de manifestaciones extraesofágcas, siendo la TC una de ellas44. Relación entre tos crónica y reflujo gastroesofágico. En una serie de pacientes con TC, al estudiar la asociación temporal ntre los episodios de tos, registrados mediante un análisis acústico, y los episo- 14 dios de RGE, registrados mediante la pH-impedanciometría esofá gica ambulatoria, Smith et al. 45 observaron que mediante la pH-impedanciometría esofá- gica ambulatoria, Smith et al. 45 observaron que la tos podía aparecer antes o después (50% de las ocasiones) de los episodios de RGE. Wu et al. 6 mostraron que la perfusión de ácido en el esófago distal incrementa la sensibilidad al reflejo de la tos en pacientes asmáticos pero no en individuos normales. por último, recientemente se ha sugerido que la TC podría originarse como onsecuencia del contacto lesivo del RGE sobre la laringe, provocando una neuropatía laringea47,48, siendo entonces la TC considerada como un trastorno neuropático secundario al RGE. Diagnóstico de la tos crónica asociada a reflujo. Para verificar la asociación RGE-tos la prueba más útil es el registro ambulatorio conjunto y durante 24 h de la pH-metr(a e impedancia esofágicas, capaz de detectar episodios de RGE ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) y alcalino (pH > 7) y de características líquidas y también aerosolizadas45. atamiento de la tos crónica asociada al reflujo gastroesofágico. El tratamiento antirreflujo para la TC se detalla en la tabla III. Se han publicado dos revisiones sistemáticas al respect049,50. En adultos, existe insuficiente evidencia para concluir definitivamente que los IBP sean beneficiosos para la tos asociada a RGE; no obstante, la presencia de RGE anormal o la asociación temporal de RGE con tos determinan que la respuesta al tratamiento es mejor50. En aquellos pacientes que no presenten ninguno de estos indicadores de RGE podría justificarse el tratamiento al menos dos meses si cumplen las siguientes circunstancias: no fumador, no consumo de IECA, radiografía de tórax no 0 DF 17
