By Universidad de la Republica Facultad de psicología La fobia social, un acercamiento psicológico desde el enfoque cognitivo-conductual Rafael Safir Montevideo 30/07/2014 Tutora: Gabriela Prieto Loureiro índice INTRODUCCION…. DELIMITACION ACTU SOCIAL…. DESARROLLO HISTO OF D BIA p … 11 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL….. Con trastornos del eje Agorafobia con o sin trastornos de pánico……….. 13 Trastorno de ansiedad generalizada…. 13 Episodio depresivo mayor………
Trastorno de personalidad por evitación….. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad…………….. 1 5 Trastorno esquizoide de la personalidad.. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS.. Variables demográficas…….. — 17 Edad de inicio…… . 17 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES… EXPOSICION.. REESTRUCTURACION COGNITIVA… ………………………… 31 ENTRENAMIENTO EN FOCOS ATENCIONALES………… — 32 TRATAMIENTOS COGNITIVOS -CONDUCTUALES…….. . REFERENCIAS …………. 5 RESUMEN: La fobia social, es un trastorno de ansiedad que ha cobrado gran interés por parte de la comunidad científica en el último cuarto de siglo, luego de ser catalogado por Liebowitz y Cols. , en 1985, como el «trastorno de ansiedad olvidado» Esto ha permitido importantes avances en cuanto a la omprensión y conciencia del impacto que genera en la vida de las personas que lo presentan, en las diferentes etapas vitales en las que se manifiesta, emprendiendo así el desarrollo de técnicas y tratamientos que han resultado eficaces en la prevención y/ reducción del mismo.
El presente trabajo procura dar cuenta de las características esenciales que conforman la actual conceptualización que la nosología psiquiátrica sostiene, y los aspectos psicológicas que la teoría cognitivo-conductual, posee en relación al trastorno abordado. Para ello se proponen tres secciones: por un lado, se exponen las aracterísticas que han ido conformando, y que hoy constituyen el constructo de fobia social, por otro lado, se muestran los modelos y teorías explicat’ trastorno, y por ultimo 57 una sección que desarrolle mantiene en relación a tan prevalente e incapacitante trastorno.
INTRODUCCION El presente trabajo, tiene por objetivo exponer las principales lineas explicativas, que desde la teoría cognitiva-conductual se han abordado en relación a la comprensión, diagnóstico y tratamiento psicológico de la fobia social, teniendo en cuenta datos epidemiológicos relativos tanto a población adulta como infanto-juvenil. El trastorno abordado, se caracteriza, por la «presencia de ansiedad clínicamente significativa, como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación» (APA, 2002, p. 77), y se clasifica dentro de los trastornos de ansiedad, siendo éstos los trastornos psiquiátricos más frecuentes (Kessler, McGanable, Zhao, Nelson, Hughes, Eshelman, Wittchen y Kendler, 1994; citados por Pérez-Lizeretti, 2009). A su vez, se encuentra actualmente caracterizado como el tercer trastorno psicológico más frecuente en las sociedades occidentales, precedido por la epresión y el consumo de alcohol (Amerigen, Mancini y Far„’olden, 2003; Ruscio, Brown, Chiu, Sareen, Stein y Kessler, 2008; citados por García, 2013).
En el mismo sentido, estudios como los de Fair-brother (2002), y Stein y Kean (2000), consideran el trastorno de ansiedad social como uno de los más frecuentes tanto en población clínica como comunitaria (Amorós-Boix, Alcázar y Olivares, 2011). 3 7 A pesar de que el aument por estudiarlo ha sido trastorno de ansiedad más olvidado (Caballo y Mateos, 2000). La mayor cantidad de estudios e investigaciones han tenido por objetivo las manifestaciones el trastorno en la edad adulta, pese a lo cual, en los últimos años ha ido en aumento el interés por estudiarlas en niños y adolescentes (v. r Rodríguez, Alcázar y Olivares, 2006; Rodríguez; Alcázar y Rodríguez, 2005; Piqueras 2005; y Olivares, 2009). Los estudios epidemiológicos, han revelado que el trastorno de ansiedad social, es altamente prevalente en población infantil y juvenil, llegando a ser considerado por autores como Albano y Detweiler (2001), como uno de los trastornos más diagnosticados en el contexto clinico durante esta etapa vital (Garcia-López, Piqueras, Díaz-Castela e Inglés, 008).
Etapa en la cual, los niños y jóvenes son constantemente evaluados por su grupo de iguales, intentando responder de la manera que es esperada y convenida socialmente (Rodríguez y Caballo. 2003), el no hacerlo, produce muchas veces una infravaloración personal en el auto-concepto social y en la autoestima, posiblemente con graves consecuencias para su desarrollo (Arándiga, Rodríguez y Alcázar, 2007).
En la misma línea, existen estudios que indican que muchos adolescentes con ansiedad social, presentan mayor probabilidad de considerarse peores estudiantes (auto-concept académico general), V de p s atractivos V atléticos que lo padecen y también por sus familiares, como manifestaciones de una timidez extrema, lo que genera un problema, ya que al considerarse la persona simplemente como «muy tímido», no acuden a tratamiento (Cervera, Roca, Babes, 1998; citados por Cano Vindel, Pellejero, Ferrer, Iruarrizaga, y Zuazo 2001 En el estudio de adolescentes, Strauss y Francis (1989), desde el ámbito clínico, Indican que «alrededor del 9% de los adolescentes que acudían a consulta recibían un diagnóstico de fobia social» (Piqueras, 2005, p. 69). Datos más actuales, y teniendo en cuenta también a la población dulta, no contradicen la gran prevalencia de los porcentajes expuestos, por ejemplo Furmark, Tillfors, Marteindottir, Fisher y Pissiota, (2002); Kessler, Berglund, Demler, Jin y Walters, (2005); y Rao, Beidel, Turner, Ammerman, Crosby y Sallee (2007), informan que «entre el y el de la población en las sociedades occidentales cumplen los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social en algún momento de sus 2013, p. 13).
En cuanto al efecto o Impacto que el trastorno genera, es posible afirmar, que la ansiedad social interfiere significativamente y en numerosas áreas de la vida cotidiana (laboral, social, ducativa, familiar), lo que conlleva una reducción muy importante en la calidad de vida de los sujetos que la padecen (Rodríguez, Caballo, García-López, Alcázar y ópez-GolIonet (2003). Los datos expuestos anteriormente, así como los revelados por diversos estudios s 7 epidemiológicos, ponen d ue la fobia social posee gravedad, y por tanto conlleva una importante relevancia clínica (Carretero, Feixas, Pellungrini, y Saúl, 2001), por tanto, se constituye como un problema de salud pública relevante (Olivares, 2009). ara la exposición de éste incapacitante trastorno, se propone inicialmente una sección eferida a la delimitación actual del constructo de fobia social, en el que se procura establecer un primer acercamiento al trastorno tratado, exponiendo su desarrollo histórico y 2 su inscripción dentro de los trastornos de ansiedad, los subtipos que la nosología psiquiátrica establece, los diagnósticos diferenciales con trastornos del eje I y II, así como los estudios e investigaciones que reflejan los datos epidemiológicos existentes. A su vez, en una segunda parte, se desarrollan sintéticamente los modelos y propuestas psicológicas explicativas de la fobia social, que se consideran de mayor influencia teórica. De ésta manera, dicho capitulo ofrece (de una manera relativamente integradora, aunque por supuesto no pormenorizada), una respuesta posible a la pregunta: ¿qué es la fobia social? o, más concretamente, se Intenta establecer la perspectiva psicológica desde la cual el trastorno es entendido desde el enfoque cognitivo- conductual, siendo éste uno de muchos posibles. Finalmente, se presenta un tercer capítulo destinado a los tratamientos existentes, d 6 57 de los cuales se expondrá los psicológicos (teniendo otros). Se desarrollarán, por tanto, las principales técnicas y modalidades clásicas de ntervención clínica, los resultados que se consideran relevantes en función de los estudios experimentales consultados, así como las combinaciones de técnicas que los estudios meta-analíticos revelan como más eficaces para formar parte de las intervenciones terapéuticas cognitivo-conductuales para la fobia social. DELIMITACION ACTUAL DEL CONSTRUCTO FOBIA SOCIAL DESARROLLO HISTÓRICO A pesar de que la fobia social, o trastorno de ansiedad social, no fue incluida en la nomenclatura diagnóstica, sino hacia finales del Siglo XX, existen textos antiguos que abren la posibilidad de pensar en ciertos casos que pudieron haberlo resentado (Garc[a-López. 2000). Por ejemplo, Robert Burton (1845, p. 253), recoge en una obra llamada «La anatomía de la Melancolía», un caso de un paciente de Hipócrates, quien lo describe de la siguiente manera: [Se trata de] más que una timidez, suspicacia o temerosidad. No se atreve a estar con otras personas por el a a vocalizar mal o 7 57 excederse en sus gestos «phobie des situations sociales» para describir a personas que temían hablar en público, tocar el piano, o escribir mientras eran observados (García- ópez, 2000).
Con excepción de algunos estudios y publicaciones en las rimeras décadas del siglo, como por ejemplo Hantemberg en 1910 (reeditado en 1921), quien describió casos que refieren a ansiedad social bajo el genérico término de «timidez», o también en la literatura alemana e inglesa con la aparición de descripciones puntuales (García, 2013), no es hasta 1966 que Marks y Gelder presentan la primera delimitación del trastorno en la nosología psicológica como trastorno de ansiedad diferenciada (Bobes, Bascarán, BOUSOñ0, García y saiZ, 2003). Dichos autores, diferenciaron cuatro tipos de fobias, siendo éstos la fobia a los animales, la obia especiTica, la agorafobia y la fobia social, ésta última entendida como un «miedo ante situaciones sociales, expresado por timidez, miedo a ruborizarse en público, a comer en 4 restaurantes, a encontrarse con hombres o mujeres, a ir a fiestas o bailes, o bien a temblar cuando se es el centro de atención» (p. 218; citado por Piqueras, 2005, p. 18).
A pesar de los datos que sugerían la existencia del trastorno como entidad específica mucho tiempo antes, las primeras dos ediciones del Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-I, DSM-II; APA, 1952, 1968), agrupaban a todas las fobias en 7 una misma categoría, de a s postulados se caracterizaba por: … una sensibilidad a la desaprobación, la crítica, una baja auto- evaluacion, unas reglas rígidas acerca de cómo comportarse, ansiedad anticipatoria, una sensibilidad elevada ante el hecho de ser observado o evaluado por parte de los demás así como una interpretación desmesurada hacia el feedback sensorial relacionado con situaciones que pueden resultar embarazosas. (García-l_ópez, 2000, p. -7) Es recién en la tercera edición del DSM (DSM-III; APA, 1980), donde se reconoce la fobia social con sus criterios específicos, caracterizando la misma como un miedo excesivo e irracional a la observación o al escrutinio por parte de los demás en situaciones sociales específicas tales como hablar en público, escribir o usar aseos públicos» (véase tabla NCI El lapso transcurrido hasta que la comunidad científica adoptó dichos criterios para la delimitación de la fobia social, hizo que el trastorno fuese denominado por Leibowitzy Cols. (1985), en una revisión de la literatura existente en ese momento, como el «trastorno de ansiedad olvidado» (Bobes el al. , 2003). Tabla NO 1: Criterios del DSM-III para el diagnóstico de Fobia Social Miedo persistente e irracional y un deseo impulsivo de evitar la situación en la cual el individuo se ve expuesto a la posible observación de los demás, con el temor de que pueda actuar de tal manera que resulte humillante o embarazoso. ón y reconocimiento por Malestar significativo debl parte del individuo de que trastorno de personalidad por evitación. 5 Se considera relevante tener en cuenta que de acuerdo a lo establecido en el DSM-III, los sujetos que cumplían con los criterios para la fobia social, no podían además presentar un diagnóstico de Trastorno de Personalidad por Evitación (TPE), elacionándose ésta, más con el miedo a las relaciones interpersonales, que a la humillación y a sentirse avergonzado frente a otros (Piqueras, 2005). Por otro lado, el TPE debía conllevar una «incapacitación significativa en el funcionamiento social o laboral», mientras que en la fobia social no se incluía un significativo deterioro socio-laboral (García, 2013).
El interés por estudiar los aspectos relativos al trastorno, no fue mayoritario hasta la publicación, en 1987, de la tercera edición revisada del DSM-III (DSM-III-R; APA 1987), edición que marca un punto de inflexión, tras el cual el número e trabajos sobre el tema crece exponencialmente (Norton, Cox, Asmundson y Maser, 1995; citados por GarcíaLópez, 2000). Teniendo en cuenta que la evidencia científica mostró que un gran número de sujetos que presentaban fobia social, evidenciaban temor hacia más de una situación social (Hazen y Stein, 1995), el DSM-III-R (APA, 1987) introdujo el subtipo generalizado, para referirse a personas que temían a la mayoría de situaciones sociales, y también se introduce el criterio de interferencia socio-laboral (véase tabla N02), permitiendo además, el diagnóstico 0 DF 57 coniunto de fobia social c rno de Personalidad por
