NEUMONIA TESIS

UNIVERSITAT AUTÓNOMA DE BARCELONA TESIS DOCTORAL ESTUDIO CLINICO-EPIDEMIOLOGICO DE LA NEUMONIA AGUDA COMUNITARIA NO COMPLICADA EN EL NINO. PAPEL ETIOLÓGICO Y CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE MYCOPLASMA PNEUMONIAE CONCEPCIÓ FIGUERAS NADAL BARCELONA 2006 Universitat Autànoma de Barcelona Facultat de Medicina UNIVERSITAT AUTÓN DE BARCELONA FACULTAT DE MEDICI PACE 1 to View nut*ge ESTUDIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA EN EL NIÑO. PAPEL ETIOLOGICO Y CARACTERISTICAS DIFERENCIALES Presentada por: Concepció Figueras Nadal para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía Director: Prof.

Alfred Gallart Catalá Barcelona 2006 quien desde el primer día colaboró conmigo realizando todos los ensayos microbiológlcos y me Introdujo en los entresijos de la microbiología. A Eduardo Hermosilla quién me ayudó inestimablemente en este para mí difícil mundo de la estadística. También, colaboraron en la inclusión a los residentes que de pacientes, especialmente a Eduardo Vara, Paloma Rodríguez y a Carlos Veciana. 4 Finalmente mi mayor agradecimiento al Profesor Gallart, Director y Tutor de esta tesis, quien me ha dirigido y ayudado con sus expertos y sabios onsejos, animándome siempre a seguir adelante.

La preparación de este trabajo a lo largo de casi seis años, ha sido para mi muy positiva. Espero que pueda aportar un pequeño grano de arena en el estudio de la neumonía en el niño. 6 ÍNDICE 2 5 CONCORDANCIA 57 5. 54. ESTUDIO COMPARATIVO 58 5. 5. 5. CAPACIDAD PREDICTIVA Y MODELO PREDICTIVO 6. RESULTADOS ANÁLISIS 6. 1. DESCRIPCION DE LA COHORTE 5. 2. DESCRIPCIÓN CLÍNICO-EVOLUTIVA DE LA NAC NO COMPLICADA EN LA POBLACION ESTUDIADA 61 63 5. 2. 1 PRESENTACIÓN CLÍNICA 85 DIAGNÓSTICO 95 9 6. 5. 3. CONSTRUCCION DE UN MODELO PREDICTIVO DE NEUMONIA ATÍPICA 02 7.

DISCUSIÓN 106 8. CONCLUSIONES 114 9. BIBLIOGRAFÍA 118 10 ABREVIACIONES Relación de abreviaciones presentadas por orden alfabético: AB: Antibiótico AEP: Asociación Española de Pediatría ATS : American Thoracic Society BTS: British Thoracic Society CDC: Center for Disease Control and prevention CIDS: Canadian Infectious Diseases Society CTS: Canadian Thoracic Society 1C: Intérvalo de confianza IDSA: Infectious Diseases IV: Intravenoso rica 4 85 terapéuticas, por parte de numerosos grupos y sociedades científicas.

En este contexto de debate y controversia, este trabajo pretende portar el grano de arena de nuestra experiencia en el estudio de la Neumonía Aguda Comunitaria (NAC) no complicada, en el paciente pediátrico. 12 2. JUSTIFICACION Hasta la actualidad, la falta de acceso a pruebas rápidas y eficaces el diagnóstico etiológico de la infección respiratoria baja no complicada en el niño, ha determinado la ausencia de estudios concluyentes al respecto. Únicamente un reducido número de estudios prospectivos ha conseguido demostrar la etiología en un porcentaje de pacientes que oscila entre un 42 y un 85% (1-3).

Estas variaciones vienen determinadas por las iferentes condiciones de los estudios en cuanto a localización geográfica, periodo estacional, edad de los pacientes, gravedad del cuadro, criterios diagnósticos, coincidencia epidémica de un determinado patógeno, y por supuesto del número y tipo de pruebas diagnósticas realizadas. Aunque se presume que Streptococcus pneumoniae (4-7) es el principal agente causal de la neumonía bacteriana, tan sólo aproximadamente un 10% de los niños afectos prese momento, ia y no existen, por el s 5 adecuado diagnóstico que posibilite el tratamiento específico de la enfermedad. 3 Sin embargo se lantea la duda de, hasta que punto, el desarrollo del diagnóstico etiológico resultaría rentable, especialmente en el caso de la infección no complicada en que el proceso suele evolucionar satisfactoriamente en poco tiempo. En ausencia de pruebas diagnósticas al alcance, ¿existen datos clinico-radiológicos que puedan orientar al diagnóstico a fin de adecuar la terapia antimicrobiana?.

Esta cuestión adquiere especial importancia desde que, hace más de una década, aparecen tasas de resistencia importantes de Streptococcus pneumonlae macrólidos (9,10) y el tratamiento de la nfección neumocócica no puede basarse en dicho grupo antibiótico (11-13), por lo que parece 6 5 importante diferenciar cl[n neumonía comunitaria no complicada en el niño, su 14 presentación clínico- radiológica y su evolución, tratando además de identificar rasgos diferenciales significativos de la etiología atípica. . INTRODUCCION Antes de pasar a la exposición del estud10, y con la finalldad de establecer referencias, realizaremos repaso la epidemiologia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la Comunitaria (NAC). 3. 1. NEUMONÍA AGUDA COMUNITARIA 3. 1. 1 . CONCEPTO, REFERENCIA HISTORICA Y SITUACION ACTUAL La neumonía es una infecc que tratamiento específico, tras el aislamiento de Streptococcus pneumoniae, se basó en anti-suero de conejo.

Sin embargo el primer avance importante en el tratamiento lo constituyeron las sulfonamidas en 1935 y finalmente la penicilina, descrita como tratamiento eficaz por Abraham y colaboradores en 1941 (16). En 1901, Sir William Osler en la cuarta edición de su libro «The principles and Practice of Medicine», escribió . «la más difundida y fatal de todas las enfermedades agudas, la neumonía, es ahora Capitán de los Hombres de la Muerte»…

Más de un siglo después persiste la importancia de dicha entidad como causa importante de morbmortalidad (17). En la actualidad la neumonía sigue siendo una enfermedad frecuente con una incidencia anual de alrededor de 3040 casos por 1000 mnos menores de 5 años/aho, y del 7 por 1000 en adolescentes de 12 a 15 años (5-8, 18-20), constituyendo la causa mas frecuente de mortalidad, relacionada con infección. En los paises desarrollados, la NAC es la primera causa infecciosa de muerte y la sexta de mortalidad general.

El número de fallecimientos anuales en el mundo como consecuencia de esta infección, se ifra 8 5 aproximadamente en 5 mi n embargo determinar la patrones de sensibilidad a los antimicrobianos, han permitido adecuar un tratamiento empírico más eficaz. 3. 1. 2. PATOGENIA Para el desarrollo de neumonía, es condición indispensable la presencia de microorganismos en la vía respiratoria inferior y la imposibilidad de su neutralización por los sistemas defensivos del huésped (22,23).

El árbol respiratorio está cubierto por una capa mucosa capaz de atrapar microorganismos y unos cilios que ayudan a su limpieza. Las secreciones respiratorias poseen inhibidores no específicos e nmunoglobulina Ig A secretora. Otros elementos como la fibronectina y las glicoproteinas, actúan inhibiendo la adherencia de los microorganismos, evitando la colonización bacteriana, indispensable para el inicio de la infección. En condiciones normales y en ausencia de patología, los mecanismos de defensa del pulmón mantienen estériles las vías respiratorias infralar(ngeas y el parénquima pulmonar.

Estos mecanismos de defensa incluyen pues: 18 infeccioso es muy virulento o cuando se combinan varias de estas circunstancias (23). Existen además otros factores que pueden interferir n los mecanismos normales de defensa del huésped, actuando a niveles y favoreciendo la infección. Entre ellos existen factores propios del huésped como la edad, el estado nutricional, la presencia de inmunosupresión o de patología de base (broncopatía, alteraciones neurológicas, etc).

La obstruccion mecánica, las sustancias tóxicas e irritantes entre las que flgura el humo del tabaco, son también algunos de los factores que sin duda desempeñan un papel importante en la infección del tracto respiratorio bajo. Así pues la disminución del nivel de conciencia actúa alterando el ierre epiglótico y provocando aspiración de la flora orofaríngea, el humo del tabaco altera la función mucociliar y la actividad de los macrófagos, los corticoides e inmunodepresores alteran la respuesta inmunológica Existen además unos factores predisponente específicos y que ocasionan episodios recidivantes de neumon(a bacteriana.

En el niño debemos destacar los trastornos de la función neutrofilica, los trastornos primarios de la inmunidad humoral y/o celular, los defectos inmunológicos adquiridos, las anomalías estructurales p o las bronquiectasias y el secuestro,