Medida de la presión arterial

Medida de la presión arterial gy kexow Aexa6pp 02, 2010 26 pagcs CAPÍTULO IV Introducción La medida de PA es probablemente la exploración médica más repetida y más importante y, a pesar de su aparente sencillez, es una de las que se realiza de forma menos fiable y con un escaso cumplimiento de las recomendaciones.

Recientemente se han publicado dos excelentes y exhaustivas revisiones que recopilan toda la información que escapa a los objetivos de este capítulo, la primera del Grupo de Trabajo sobre monitorización ambulatoria de la Sociedad Europea de Hipertensión134 y la segunda el Subcomité de Educación de la Asociación Americana del Corazón135.

Las dificultades ara medir la PA en un sujeto, y que hacen que resulte po de tres aspectos PACE 1 or26 diferentes. El primer id pues se modifica por múltiples situaci del paciente, desde s ext la temperatura ambi ocional, pero especialmente por el aliza136. El segundo deriva de las limitaciones en la precisión de la medida indirecta, siendo el propio observador la mayor fuente de inexactitudl 37.

Y el tercer aspecto y más difícil de corregir es precisamente la modificación yatrógena de la presión: la mayoría de los sujetos xperimentan una reacción de alerta a la toma de PA que en algunos casos puede ser muy importante: el fenómeno de bata blancal 38. La técnica de referencia de medida de PA o «patrón de oro» era la medida en consulta por un médico mediante esfigmomanómetro de mercurio ocluyendo arteria braquial con Swipe to page con un manguito y auscultando los ruidos de Korotkoff (fig. ). Sin embargo, este patrón está amenazado por la incorporación de diferentes técnicas, obseNadores, lugares de medida y parámetros a estimar (tabla 1). Además, la incontrolable proliferación de aparatos de medida de bajo coste ha hecho que a AMPA se incorpore de forma ineludible a la práctica clínica, lo que unido a la continua aparición de datos sobre el valor pronóstico de la MAPA obliga al clínico a conocer y manejar adecuadamente las tres técnicas básicas.

TABLA 1 Diferentes variables en la técnica de medida de PA Observador Sanitario (médicos, enfermeros)* Parasanitario (farmacéuticos) El propio paciente o famlliares Lugar Consulta/ clínica* Farmacia Domicilio Trabajo Situación del paciente Reposo* Actividad (ambulatorio) Sueño Provocación: esfuerzo físico o estrés mental Técnica de medida Auscultatoria*

Oscilométrica Pletismográfica Otras: ultrasonidos, tonometría, intraarterial Arteria utilizada Braquial* Radial Digital Otras: aorta, pedia Parámetros a estimar Nivel promedio de PAS y de PAD* Variación diurna de PA Variabilidad intrínseca *Técnica de referencia o «patrón de oro».

PA* consulta 140/90 HTA severa o LOD < 140/90 Seguimiento AMPA < 135/85 anual HTA 140/90 135-139/ 85-89 135/85 < 135/85 2 OF MAPA ARTERIAL 2005 El objetivo de este capítulo es proporcionar una orientación rápida sobre las diferentes técnicas de medida (consulta, AMPA y MAPA), sus ventajas, limitaciones, indicaciones y ontraindicaciones, y ofrecer pautas para su interpretación y aplicación en la práctica habitual.

Medida de la presión arterial en el entorno clínico La PA presenta una variabilidad intrínseca relacionada con las fluctuaciones de los mecanismos de ajuste de presión y una variabilidad extrínseca debida a la influencia de factores externos. Así, es la actlvidad del sujeto la que explica las oscilaciones más importantes de presión, de tal forma que si se corrige la PA con la estimación del impacto que la actividad tiene sobre la presión (andar, hablar, ver televisión, etc. desaparecen dichas scilaciones136, incluido el ritmo circadiano, que en realidad depende del patrón reposo-actividad y no del día-noche, como se ha demostrado claramente en trabajadores nocturnos. Por ello la situación en la que se encuentra el sujeto en el momento de la medida de la PA puede modificar de forma importante su resultado. La medida estandarizada de PA en el entorno clínico debe hacerse con el sujeto en reposo físico y mental.

Las condiciones necesarias en el sujeto para garantizar esta situación aparecen resumidas en la tabla 2. La mayoría de los sujetos a los que se realiza una medición de presión experimentan na elevación transitoria, situación conocida como reacción de alerta o fenómeno de bata blancal 38. Esta reacción es característicamente inconsciente y depende, en parte, del tipo de persona que efectúa la medición.

Así, es casi siempre me y depende, en parte, del tipo de persona que efectúa la medición. Así, es casi siempre menor ante una enfermera que ante un médic0139, ante el médico generalista que ante un médico de hospital, en una consulta médlca sin técnicas invasivas que en una quirúrgica, o que tomada previa al quirófano o en el área de urgencias.

También es menor con personal conocido que frente al no habitual, incluso la presencia de personas en formación puede incrementarla. La reacción de alerta no puede evitarse, pero puede, en muchas ocasiones, reducirse con una técnica correcta, ya que tiende a extinguirse con el tiempo, aun dentro de la misma visita, por lo que si se realizan tomas reiteradas se observan descensos hasta la cuarta o quinta medida.

De hecho, estas últimas preslones resultan comparables a las obtenidas por otras técnicas menos afectadas por la reacción de alerta como la AMPA o MAPA140. Aun siguiendo estas recomendaciones, entre n y un 25% de sujetos presenta hipertensión aislada en la consulta, es decir, continúan evidenciando una reaccion de alerta que les sitúa dentro de los límites de hipertensión a pesar de estar normotensos fuera de la consulta141.

Esta situación se denomina hipertensión de bata blanca, aunque es preferible abandonar este término por su ambigüedad. Las indicaciones sobre condiciones del equipo y desarrollo de la medida de PA (tabla 2) se han adaptado de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Hipertensión142,143 y tienen por objeto garantizar las mejores condiciones técnicas en su medida.

El estricto cumplimiento, especialmente en el número de tomas efectuadas y en el momento de la medición ( estricto cumplimiento, especialmente en el número de tomas efectuadas y en el momento de la medición (evitando las horas siguientes a la toma de la medicación antihipertensiva), permite acercar los resultados a los valores obtenidos por medidas fuera de consulta y, por tanto, incrementar la validez de los resultados.

La normativa de la Comunidad Europea preconiza la paulatina retirada de los dispositivos clínicos que contienen mercurio, siendo el esfigmomanómetro aneroide y los aparatos utomáticos sus herederos naturales. Aunque el uso de estos últimos no está suficientemente evaluado, su implantación es cada vez mayor. Respecto al manguito, la longitud de la funda será la suficiente para envolver el brazo y cerrarse con facilidad, mientras que la longitud de la cámara debe alcanzar el del perímetro braquial.

La mayoría de las cámaras comerciales miden 23-24 cm en su tamaño estándar. Quizá sean algo reducidas. Para brazos de individuos obesos (perímetro del brazo > 33 cm) se necesitan cámaras más largas, de hasta 40-42 cm, aunque la mayor[a de las comerciales no suelen medir más de 32-33 cm. La anchura de la cámara debe representar el 40% del perímetro del brazo, es decir, de 12 a 15 cm. Cámaras o manguitos inadecuadamente pequeños tienden a sobreestimar la presión arterial.

Sin embargo, dejar prendas finas (menos de 2 mm de grosor) no modifica las medidas144. Por último, se deben realizar como mínimo dos mediciones separadas al menos 1 minuto, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de PA entre ambas mayor de 5 mmHg. Probablemente la realización de lecturas adicionales puede mejorar la fiabilidad s OF mmHg. Probablemente la realización de lecturas adicionales uede mejorar la fiabilidad de la medida al coincidir con la atenuación de la reacción de alerta.

Automedida de presión arterial en domicilio La técnica de la AMPA se ha popularizado gracias al desarrollo de dispositivos semiautomátil 7 Hipertensión. 2005;22 supl 2: 16-26 GUIA ESPANOLA DE HIPERTENSION ARTERIAL 2005 TABLA 2 Técnica estándar de medlda de PA OBJETIVO OBTENER UNA MEDIDA BASAL DE LA PA EN REPOSO PISCOFíSIC0 Condiciones del paciente Relajación física Evitar ejercicio físico previo Reposo durante 5 minutos antes de la medida Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, spalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas Evitar medir en casos de disconfort, vejiga repleclonada, etc.

Ambiente en consulta tranquilo y confortable Relajación previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar Consumo previo de cafeína o tabaco en los 15 min previos Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica/emocional Tiempo prolongado de espera antes de la visita Presencia de reacción de alerta que sólo es detectable or comparaclón con medidas ambulatorias La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el médico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades invasivas o quirúrgicas o área de urgencias) Esfigmomanómetro de m nido de forma adecuada Manómetro aneroide calib Itimos 6 meses Aparato de mercurio mantenido de forma adecuada Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses Aparato automático validado y calibrado en el último año Adecuado al tamaño del brazo; la cámara debe cubrir el del perímetro Disponer de manguitos e diferentes tamaños: delgado, normal, obeso Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza Estanqueidad en el sistema de aire Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiere Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; también los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial El manguito debe quedar a la altura del corazón, no así el aparato que debe ser bien visible para el explorador

Establecer primero la PAS por palpación de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD, si no es clara (niños, embarazadas) la fase IV (amortiguación) Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, después insuflar el manguito rápidamente Ajustar a 2 mmHg, no redondear la Clfras a 50 10 mmHg Relajación mental Circunstancias a evitar Aspectos a considerar Condiciones del equipo Dispositivo de media Manguito Desarrollo de la medida Colocación del manguito Técnica Medidas Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación En jóvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartación) 18 Hipertensión. 005;22 Supl 2:16-26 GUíA ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2005 cos y automáticos de medida de PA que han permitido que ea el propio paciente el que realice las mediciones en su casa o trabajo. Sus principales ventajas y limitaciones aparecen resumidas en la tabla 3. En la actualidad, se reconoce que las medidas obtenidas con AMPA se correlacionan mejor con la afectación de órganos diana y la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a hipertensión que la presión casual de consulta 145. El estudio Ohasama146 en Japón y el estudio SHEAF147 en población europea, han demostrado con relación a la morbimortalidad CV, una correlación superior de los valores de la AMPA que los obtenidos con la PA de consulta.

TABLA 3 Ventajas y limitaciones de la AMPA Ventajas Tiene una mayor reproducibilidad gracias al elevado número de mediciones que pueden obtenerse La lectura automática delimita el sesgo del observador y puede disminuir el de la propia técnica de medicion, siempre que se realice con aparatos previamente validados La automedición por parte d su propio ambiente evita el efecto bata blanca Perm ión de lecturas de PA en ambiente evita el efecto bata blanca Permite la realización de lecturas de PA en diferentes momentos del día y a lo largo del tiempo Las medidas obtenidas con AMPA correlaciona mejor ue la PA de consulta con la afectación de órganos diana y la mortalidad cardiovascular Permite valorar el efecto de fármacos antihipertensivos y es de utilidad en HTA refractarias Mejora el cumplimiento terapéutico, al implicar al paciente de forma más directa y activa en la evaluación y control de su enfermedad Su coste es considerablemente menor que la MAPA Limitaciones Son necesarios nuevos estudios prospectivos para confirmar las cifras diagnósticas de normalidad También son necesarios nuevos estudios para conocer el número mínimo necesario de automedidas para obtener un valor preciso de PA No permite acer tomas de PA durante las horas de sueño No todos los pacientes son tributarios de AMPA: arritmias cardiacas, déficits (cognitivos, visuales, auditivos o motores), pacientes con trastornos obsesivos o de ansiedad Uso de aparatos no validados Necesidad de entrenamiento de los pacientes Puede inducir a la toma de decisiones Posibilidad de falsear resultados si los aparatos no disponen de memorias o impresora Coste de los aparatos de AMPA para el paciente TABLA 4 Valores de normalidad habitualmente aceptados para la MAPA y la AMPA TÉCNICA LÍMITES DE NORMALIDAD PAS rnr-nHg PAD rnrnHg MAPA Actividad sueno 24 horas AMPA 135 < 120 < 130< 135 < 85 < 70 < 80 < 85 Modificada de O'Brien E, et all 34 y Pickering TG, et a1135. En Versalles, en 1999 se d imera conferencia internacional de consenso , que fil se desarrolló la primera conferencia internacional de consenso en AMPA148, que fijó las directrices de us0149 y los umbrales de diagnósticol 50.

Recientemente se han publicado nuevas recomendaclones para el manejo práctico de la AMPA151, que inciden en la importancia de su uso para complementar la medida de PA en consulta. El límite de normotensión se establece en valores inferiores a 135/85 mmHgy el de HTA en alores iguales o superiores a 140/90 mmHg (tabla 4), si bien este umbral puede considerarse como preliminar y requiere una validación posterior basada en estudios prospectivos, puesto que en la actualidad se apoya en gran medida en investigación realizada con MAPA 1 SO. La utilidad de la AMPA depende de la fiabilidad de las medidas, que a su vez está condiclonada por la técnica del paciente y el aparato utilizado.

La técnica de medida en la que se debe entrenar al paciente incluye prácticamente las mismas recomendaciones desarrolladas para la toma en consulta (posición, tiempo de reposo, número de medidas, ambiente, etc. excepto las propias de la toma manual (auscultación, desinflado, etc. ) y se muestra en la tabla 5. Los dispositivos existentes en el mercado, para ser fiables, han de superar los protocolos de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS) y/o de la Asociación para el progreso de la Instrumentación Médica (AAMI) y últimamente, como alternativa más sencilla, el nuevo Protocolo Internacional elaborado por la Sociedad Europea de Hipertensión. Existe una enorme variedad de aparatos comercializados. En la tabla 6 aparece un listado de aparatos validados que se mantienen actualizados en Internet, en la página de