By Historia clínica gy isaachidalgol ACKa6pR 02, 2010 | 2 pagos PADECIMIENTO ACTUAL: Se ingresa al servicio de cirug[a el dia g de septiembre a las 1 5:10, paciente masculino de 82 años de edad, procedente del semicio de urgencias (8 sep 16:00), con 23 hrs. De EIH, el cual acudió de inicio por presentar dolor en hipocondrio derecho, ictericia generalizada y fiebre, documentada en urgencias (38. 5 la mas alta), inicio en casa por la mañana (11:30 del mismo dia), el dolo de tipo punzatil, irradiadoa espalda, postpandrial, 4 horas después del del desayuno, el cual no se acompaño de nausea i vomito.
Refiere familiar curso con ataque al estado general (astenia, adinamia y anorexia) desde el domingo y perdida de peso desde hace 2 años (de 4-10kg). A su entrada a cirugía 15:10 se encuentra con fiebre (38 c), con dolor intenso en hipocondria derecho disnea leve y deshidracion ora to vie»‘ por lo cual se aumento la carga de liquidos,se coloco sonda nasogastrica y se administro antipiréticos , analgésicos y antiespasmódico,. 21 :OO. posteriormente presenta hpotermia de (34. 8 c), disnea marcada, y continua con dolor de hipocondrio derecho.
A la exploración física presenta ictericia generalizada, deshidratación de mucosas, diaforesis y disnea. Signos vitales: FC:125 X’; FR:32 W ; 110/80 ; T: 34. 8 C. Torax normolineo, se observa tiraje intercostal, RsCs rítmicos taquicardicos. CsPs hipoventilados con estertores crepitantes y polipnea. En abdomen se observa decoloración azulosa en la región periumbilical y flancos, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho, epi y mesogastrio, peristalsis dlsminulda. en extremidades se observa piel marmórea, con pulsos presentes, llenado capilar normal, no edema.
