By As Guias de Fisterra Patología escrotal aguda Bembibre Vázquez, L. 1; Suárez Pascual, G. 2 1- Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. 2 Médico especialista en Urología. Servicio de Urología. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide – Profesor Novoa santos. SERGAS. Ferrol. Espar,a CAO. ATEN.
PRIMARIA 2005; 12: 219-223 ESCROTO AGUDO Y SU ETIOLOGÍA El escroto agudo constituye una situación clínica de urgencia caracterizada por la a aricion más o menos súbita de dolor intenso y, en o escroto o en su cont diferencial y tratamie viabilidad del testícul La etiología es variad p orios en el un diagnóstico servar la ntes, un 95% de los casos, son la torsión del cordón espermático, la orquiepididimitis y la torsión de los apéndices testiculares (sobre todo la torsión de la hidátide de Morgagni). En función de su fisiopatología podemos clasificar su etiología en: 1.
Vascular: a. Torsión testicular o de cordón espermático. b. Torsión de apéndices testiculares. nfarto testicular. 2. Infecciosa: Orquitis. b. Epididimitis. c. Gangrena de Fournier. 3. Traumática: durante el primer año de vida y otro en la pubertad. La etiología es muy variada aunque suele existir una alteración ilateral de la suspensión que permite al testículo y cordón espermático rotar sobre si mismos. La torsión testicular constituye una auténtica urgencia urológica dado que la viabilidad testicular es inversamente proporcional a la duración de la torsión.
La tasa de viabilidad testicular cae desde un 85-100% cuando se resuelve en las TABLA Diagnóstico diferencial Etiolog(a Edad Dolor Torsión testicular Torsión Apendicular Orqui-epididimitis Alteración anatómica Desconocida Infecciosa Niños y jóvenes menores 20 años 10-14 años Adultos Agudo las torsiones testiculares. Es prácticamente exclusiva del neonato. ?? Torsión intravaginal: forma típica del niño, adolescente y adulto joven, con un pico entre los 8 y 15 años. No siempre es de aparición brusca. Existen formas Incompletas.
Es la forma más frecuente y constituye el 95% de los casos. CLINICA El cuadro clínico se caracteriza por dolor testicular de inicio súbito o gradual que puede irradiarse a región inguinal o suprapúbica, acompañado de tumefacción escrotal. Pueden aparecer náuseas, vómitos o hiperpirexia. El 50% de los casos ocurre durante el sueño. En la exploración física el testículo suele estar elevado hacia el anillo inguinal superficial y horizontalizado (signo e Governeur), ser doloroso al tacto e incluso estar aumentado de tamaño.
La piel del escroto puede estar edematosa y enrojecida, lo que dificulta la exploración testicular. Al elevar el testículo hacia la sínfisis púbica no disminuye o aumenta el dolor (sigo de Prehn negativo) y existe ausencia del reflejo cremastérico (reflejo cutáneo que aparece al rozar la cara superointerna del muslo, produciendo elevación del testículo homolateral o la contracción de la pared abdominal). La identificación del epidídimo en posición anterior o lateral y la palpación de un cordón espermático e consistencia blanda y algo congestivo son indicios muy sugestivos de torsión testicular.
DIAGNOSTICO El cuadro clínico caracterizado por dolor escrotal de inicio súbito o gradual con afectación del estado general debe hacernos sospechar esta entidad. Si en la exploración física detectamos un test[culo ascendido y horizontalizado con el epidídimo en posición anterior debemos intentar, tras la administración de sedación, la detorsión m 30F epidídimo en posición anterior detorsión manual. Si bien la cirugía es el tratamiento definitivo, podría diferirse en caso de que la detorsión sea efectiva. En caso contrario habré de hacerse urgente a fin de conservar la viabilidad testicular.
En los casos en que exista duda diagnóstica está indicada la realización de una ecografía doppler, que constituye el 220 CADERNOS DE ATENCION PRIMARIA CADERNOS de atención primaria método diagnóstico de elección en el escroto agudo. Permite confirmar la presencia de flujo sanguíneo en el testiculo además de aportar información morfológica. Presenta una sensibilidad entre el 80-100% y una especificidad del 97-100%. La gammagrafía testicular con 99Tc pertecnato también permite valorar la vascularización testicular.
Existen estudios comparativos con la ecografía que demuestran una sensibilidad y especificidad similar a ésta, sin embargo, presenta la gran limitación de no estar disponible en los servicios de urgenclas. TRATAMIENTO La torsión testicular requiere un tratamiento urgente para restablecer cuanto antes el flujo vascular al testículo evitando así la necrosis y atrofia posterior. El tratamiento definitivo es quirúrgico si bien como medida temporal puede intentarse la detorsión manual. Se trata de una medida rápida, segura y no invasiva.
Tras esta maniobra debe realizarse una ecografía para comprobar la epercusión testicular. Si e efectiva, la orquidopexia 40F 10 (fijación del testículo a la p ), que electiva. Se recomienda que la orquidopexia sea bilateral ya que la causa anatómica que predispone a la torsión suele serlo. Algunos autores consideran también la orquidopexia contralateral en caso de ser necesario practicar una orquiectomia o en pacientes con historia previa de torsiones recurrentes. TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES Los apéndices testiculares son remanentes de las estructuras embrionarias que pueden sufrir crisis de torsión aguda.
Los que se encuentran más frecuentemente son: ?? Apéndice testicular o hidátide de Morgagni: resto embrionario del conducto de Müller normalmente adherido al polo superior del testículo, en la albugínea. • Apéndice epididimario o hidátide pediculada de Morgagni: resto del conducto de Wolf. Se localiza en la cabeza del epidídimo. • Paradídimo u órgano de Giraldés: derivado de la parte inferior del conducto de Wolf. Se sitúa en el cordón espermático. • Vas aberrans u órgano de Haller: resto del cuerpo de Wolf.
Se sitúa en la cola del epidídimo. El escroto agudo causado por la torsión de estas estructuras está provocado por el apéndice testicular y el apéndice pididimario en la mayoría de los casos, representando el primero de ellos el 95% del total. Se presenta fundamentalmente en prepúberes con un pico de incidencia a los 10-14 años, es excepcional en mayores de 18 años. Se presenta como dolor testicular de instauración brusca sin afectación del estado general. Los síntomas digestivos y la irradiación del dolor son testicular. es que en la torsión característica la observación mediante transiluminacón de un nódulo azulado («gota azul»: visualización de la hidátide torsionada por transparencia) en el polo superior testicular, siendo el resto de la exploración normal. Transcurridas unas horas aparece un hidrocele reaccional y un escroto inflamado que dificultan la palpación siendo el diagnóstico mucho más difícil. En caso de duda diagnóstica el ecodoppler permite la confirmación diagnóstica y la existencia de la torsión apendicular como causa del cuadro clínico.
El tratamiento es conservador. Mediante la administración de analgésicos y antiinflamatorios el cuadro se resuelve en un período inferior a 7 días. Unicamente se realizará cirugía en los casos de sintomatología persistente o ante la duda diagnóstica con la torsión testicular. ORQUIEPIDIDIMITIS Se define como la inflamación aguda o crónica del epidídimo aunque puede afectar también al conducto deferente (deferentitis) y al testículo (orquiepididimitis). Hablaremos de orquiepididimitis aguda si el proceso dura menos de 6 semanas y cronlca SI es mayor.
Constituye la causa más común (80-90% de los casos) de escroto agudo en pacientes mayores de 18 años. En los niños y en varones de edad avanzada su causa principal es la infección por microorganismos coliformes responsables de la bacteriuria. En el grupo de varones sexualmente activos y menores de 35 años suele estar causada or microorganismos transmitidos por vía sexual de origen uretral (Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis). En varones homosexuales suele estar causada por bacterias coliformes y Haemophilus influenzae.
Los casos menos frecuentes son secundarios a enfermedades sistémicas como tuberculosis, bruce influenzae. Los casos menos frecuentes son secundarios a enfermedades sistémicas como tuberculosis, brucelosis y criptococosis y causas no infecciosas como la secundaria a tratamiento con amiodarona. El principal mecanismo patogénico de esta infección lo constituye el reflujo de orina infectada de forma ascendente hacia os conductos eyaculadores y el deferente. Se caracteriza por dolor escrotal intenso de instauración gradual con signos de inflamación en el hemiescroto afectado, incluyendo el epidídimo y el conducto deferente.
Suele acompañarse de afectación del estado general con fiebre (en más del 50% de los casos fiebre mayor de 380 C) y síntomas urinarios. Puede evolucionar a absceso escrotal cuyo tratamiento es el drenaje. La Inflamación comienza en la cola del epidídimo y se extiende hacia el testículo. El cordón espermático está engrosado y tumefacto y es frecuente la existencia de hidrocele reactivo. La elevación del test[culo produce disminución del dolor (Signo de Prehn positivo). ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico en base a los criterios comentados en el apartado anterior. Debemos realizar un hemograma en el que se encontrará leucocitosis y neutrofilia así como un sedimento de orina que puede ser patológico con piuria y/o bacteriuria. En caso de duda diagnóstica podemos recurrir a la ecografía doppler que detectará un flujo testicular conservado o aumentado y signos sugestivos de orquiepididimitis como acentuación de septos, existencia de focos hiperecogénicos y pidídimo aumentado de tamaño. ¿COMO SE TRATA?
Tras un correcto diagnóstico debe instaurarse un tratamiento empírico Sin esperar a los cultivos. 7 OF En caso de sospe un tratamiento empinco sin esperar a los resultados de cultivos. En caso de sospecha de infección de transmisión sexual (antecedente de contacto sexual sospechoso, uretritis, infección diagnosticada en pareja sexual) se deberá iniciar tratamiento con ceftriaxona Ig im o iv en dosis única junto con doxiciclina 100 mg/12 horas. Como alternativa tenemos el levofloxacino 500 mg/ 12 horas. Ambas pautas deben mantenerse 10 días.
Debe tratarse a los compañeros sexuales del último mes y evitar el coito sin protección hasta que el paciente y sus contactos hayan realizado el tratamiento. Si se sospecha infección bacteriana inespecífica disponemos de varias pautas: ciprofloxaciono 500 mg/ 12 horas, norfloxaciono 400 mg/ 12 horas o amoxicilina-clavulánico 875 mg/ 8 horas durante 10-14 días. En casos floridos debemos asociar aminoglucósidos: tobramicina 100 mg im 221 CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA AS GUÍAS FISTERRA o iv cada 12 horas o gentamicina 240 mg im o iv cada 24 horas.
Además del tratamiento antibiótico existen una serie de normas enerales que favorecen el alivio de los síntomas: actividad física limitada, suspensorio testicular, aplicación de frío local. Para el control del dolor se recomienda el uso de AINEs que además favorecen la disminución del proceso inflamatorio. El edema hemiescrotal pu 80F urante 4-6 semanas vida. Es más frecuente en diabéticos, alcohólicos, tras un traumatismo o en pacientes a tratamiento esteroideo.
FIGURA Suele originarse como consecuencia Algoritmo de patología genitourinaria y anorrectal por gérmenes aerobios y anaerobios: Staphilococo y Streptococo pyogenes, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Clostridium y Bacteroides. TRAUMATISMO ESCROTAL Un golpe directo en el testículo que lo comprime contra la sínfisis del pubis es la principal causa de lesión testicular contusa. El saco de la túnica vaginal se llena de sangre (hematocele) y tiene el aspecto de una masa grande, azul y dolorosa en el escroto.
La ecodoppler ayuda a delimitar la magnitud del traumatismo testicular y es suficientemente fiable para el diagnóstico de rotura En caso de avulsión de la piel escrotal el testículo debe devolverse a su sitio, dentro de la piel remanente, aún cuando tras la reconstrucción éste quede sometido a tensión. Por lo general, el escroto casi recupera su xtensión normal al cabo de algunos meses. En caso de pérdida completa de la piel escrotal, se sitúan los testículos en sacos subcutáneos en la cara interna de los muslos.
CLÍNICA Los pacientes presentan fiebre, escalofríos y dolor intenso en pene, escroto y periné con afectación del estado general. ¿COMO SE DIAGNOSTICA? La piel escrotal se present , con edema; TRATA? Precisa drenaje y desbridamiento radical además de antibioterapia intensa: Ampicilina 1-2 g/ 6 horas iv, Clindamicina 600 mg/ 8 horas ivy Gentamicina 240 mg/24 horas iv. Otra posible pauta es Ampicilina 1-2g/6 horas iv, Metronidazol 1 ,5g/24 horas iv y Tobramicina 00mg/12 horas iv. 22 American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria» for acute onset of scrotal pan (without trauma, without antecedent mass). [NCG] [Fecha de consulta 16 diciembre 2005]. Disponible en http://www. guideline. gov/summary/summary. aspmiew_id=l&d OC 3270. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guideline the management of epididymo-orchitis. London: AGIJM, MSSVD; 2002. [Internet] Fecha de consulta 16 diciembre 2005. Disponible en http://www. guideline. gov/summary/summary. aspx? doc_id= 3042. 0 DF 10
