Ejemplo de proceso de atencion de enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA INSTRUMENTO DE VALORACION BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Datos de identificación: Nombre: Nayelli Rodr[guez Corona Edad: 28 anos Femenino Ocupación: Orientadora en el CCH Sur Sexo: Estado Civil: Unión libre Religión: Católica_ Escolaridad: Licenciada en Pedagogía_ Domicilio: Calle América #1 64 Colonia Moderna, Delegación Benito Juárez Unidad de salud donde se atiende: Signos vitales: Respiración: Frecuen Expansión torácica: S

Profunda: Pulso: Frecuencia: Intensidad: Fuerte: _ IMSS PACE 1 orn étn Débil. dad: Superficial: rregula : x x_ Temperatura: _ 36. 30C_ Tensión arterial: 110/80_ mm Hg. Somatometría: peso: _ 50 Kg _ Talla: _ 1 m. índice de Masa Corporal: _21. 35_Perímetro abdominal: 65 VALORACION DE NECESIDADES: OXIGENACION: ¿Tiene algún problema para respirar? _ No Describa: _ ¿Se ha expuesto al humo de leña? _No_ ¿Ha fumado en algún momento de su vida? _ No ¿Cuántos cigarros al día? _ ¿Convive con fumadores? _ Sí _ ¿Ha convivido con aves? NO_ ¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? No_ ¿Tiene la sensación de que le falta el aire al subir escaleras? No ;Su casa está ventilada? Si diagnosticado hipertensión? _No_ ¿Tiene problemas cardiacos? _No_ ¿Tiene familiares con problemas del corazón? ¿Toma algún medicamento? _ Sí _ Especifique: No Explore: Región cardio pulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos): _ Simétrico sin ruidos a la inspiración Dificultad respiratoria: _ No Fatiga: _No_ Tos: _ No Expectoración: _ No Coloración de la piel: _ rosada (de color uniforme) _ Llenado capilar: segundos.

Observaciones: _ La coloración de la piel es blanca homogénea, idratada con signos vitales estables ALIMENTACION E HIDRATACION: ¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante el desayuno? Cantidades en raciones: _ 1 vaso de leche, huevo (clara y media, sin yema) o cereal, 1 tazón de fruta (papaya), 1 pan de dulce_ ¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la comida? Cantidades en raciones: _ 1 plato de sopa de pasta, 1 corte de carne de res, pescado o pollo ¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la cena?

Cantidades en raciones: 1 taza de té 0 1 plato de fruta ¿Come entre comidas? _Si_ ¿Qué alimentos consume? _ Futas (manzana) _ ?En dónde acostumbra comer? _ En el trabajo o cafetería _ ¿Con quién acostumbra comer? _ Sola _ ¿Considera que su estado de ánimo influye es su alimentación? _Sí ¿Por qué? Cuando esta abochornada no come_ ¿Cuáles son los alimentos que le agradan? _ Frutas y tortilla (fritas) _ ¿Cuáles son los alimentos que le desagradan? _ Picante ¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia? _ Alimentos fritos (pan molido y puerco) _ ¿Cuáles son los alimentos que le causan alergia? Ninguno_ ¿Tiene problemas para masticar? _ No ¿Por qué? 2 OF le causan alergia? _ Ninguno _ ¿Tiene problemas para masticar? No _ ¿Por qué? ¿Tiene dentadura completa? _Si ¿Usa prótesis? _No_ ¿Tiene problemas con su peso? _ No ¿Por qué? _ ¿Considera que tiene adecuada digestión de los alimentos? _ No ¿Por qué? _ Porque no toma mucha agua _ ¿Cuantos vasos de agua toma al día? _6 0 7 _ ¿Acostumbra tomar refrescos? _NO_ Cantidad: _2 veces a la semana_ ¿Acostumbra tomar café? _ No _ ¿Acostumbra tomar alcohol? _No_ ¿Toma suplementos alimenticios? Sí Describa: _ Biometría aox (Antioxidantes) Cavidad oral: Presenta dos caries apenas visibles en: 1 en la parte inferior izquierda en el segundo molar y otra en la parte inferior erecha en el tercer molar, la mucosa oral rosada, húmeda, sin ulceraciones o heridas con piezas dentales completas, labios simétricos, rosados, hidratados y delgados, lengua rosada y húmeda y paladares sin ninguna alteración. Región abdominal: Presenta ruidos peristálticos de 16 por minuto. Observación: No se realizó la inspección de la región abdominal debido a que no se encontraba en las condiciones adecuadas.

ELIMINACION: ¿Cuántas veces evacua al día? _ 1 ¿Presenta alguno de estos signos y síntomas? Esfuerzo al defecar: Algunas veces_ Dolor anal al evacuar: A veces Dolor abdominal al evacuar: A eces Caracter[sticas del dolor: Cólicos Flatulencias: Sí Tenesmo: No Meteorismo: No Incontinencia: Prurito: _ No _ Hemorroides: _ No _ Cuándo presenta NO problemas al evacuar, ¿Qué recursos utiliza? _Caminar por la noche y tomar agua_ ¿Qué hábitos le ayudan a evacuar? Caminar _ ¿Qué hábitos le dificultan la evacuación? _ El no tomar agua _ ¿Qué características tiene la evacuacion? Con sangr dificultan la evacuación? _EI no tomar agua_ ¿Qué características tiene la evacuación? _Con sangrado en ocasiones, formada, sin percepción de aroma, color café _ ¿Cuántas veces orna al d(a? 40 5_ ¿De qué color es su orna? _ Amarillo claro _ ¿Qué olor tiene su orina? _ Tiene un olor muy ligero difícil de detectar _ ¿Presenta algunos de estos signos o síntomas? : Poliuria: No Nicturia: No Retención de Disuria: NO orina: _ No _ Urgencia para orinar: _No_ ¿Qué recursos utiliza cuando tiene problemas para orinar? _ No tiene problemas ¿Usted suda? Si_ ¿Cómo es su sudoración? _ Escaza, aromática_ ¿Bajo qué condiciones suda? _En condiciones de mucho calor En caso de Mujeres Fecha de Ultima menstruación _27 de abril del 2010_ ¿Cada cuándo menstrua? _ Cada 28 días _ ¿Cuántos días dura su enstruación? 4 días ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas? : Dismenorrea: Si Pérdidas intermenstruales: No Flujo vaginal: _No_ ¿Qué características tiene? ¿Qué hace para controlar la dismenorrea? _toma analgésicos pero sin prescripción médica (Buscapina) En caso de hombres ¿presenta alguna alteración en la eyaculación?

Región abdominal, fosas renales, genitales: No se realizó la inspección de la región abdominal debido a que no se encontraba en las condiciones ni espacios adecuados para la exploración. Observaciones: Está en tratamiento hormonal, lo cual permite ue su menstruación sea regular MOVIMIENTO Y MANTENER BUENA POSTURA ¿Tiene algún problema que le dificulte la deambulación? _ No _ Especifique ¿Este problema que tiene repercute en sus actividades de la vida ¿Cómo? 4 ¿Tiene dificultad para mov actividades de la vida diaria? _ No _ ¿Cómo? ificultad para moverse? _No_ Especifique — ¿Tiene ¿Utiliza apoyos para desplazarse? _No_ ¿Cuál es la postura habitual relacionada con su ocupación? _sedente_ ¿Cuántas horas del día pasa usted con esta postura? _de 6 a 8 horas ¿Presenta alguno de estos signos o síntomas? Dolores óseos, usculares, articulares, contracturas o presencia de temblores No _ Especifique cuales: involuntarios: No Describa: o Debilidad muscular No Describa Movimientos Le falta fuerza Edema, ardor, comezón o hematomas en alguna parte del cuerpo.

No Describa Mareos, pérdida del equilibro o desorientación: _No_ Describa: ¿Realiza usted alguna actividad física? _Si_ ¿Cuá ? _ Natación ¿Qué tiempo le dedica a la semana? _6 horas _ Postura, marcha, movimientos, flexibilidad, resistencia articular, reflejos: Movimientos de miembros superiores e inferiores coordinados y simétricos, no presenta ninguna patología al eambular; Postura correcta y simétrica; buena flexibilidad; no refiere dolor ni debilidad muscular; reflejos presentes en +2 Observaciones: Piel de miembros superiores e inferiores hidratada y homogénea, sin presencias de lesiones.

DESCANSO Y SUEÑO ¿Usted descansa durante el día? _No_ ¿Cómo? Después de descansar: ¿Cómo se siente? ¿Cuántas horas duerme habitualmente? _8 horas_ ¿Presenta alguna de estas alteraciones del sueño? : Dificultad para conciliar el sueño: _ No _ ¿Se despierta fácilmente? _ No _ Sueño agitado: _ No _ pesadillas: _No_ Nerviosismo. _No_ ¿Se levanta duran s OF fácilmente? No _ Sueño agitado: _ No _ Pesadillas: _ No _No_ ¿Se levanta durante la noche? _No_ ¿Por Nerviosismo: qué? ¿El lugar que usted utiliza favorece su sueño? _Si_ ¿por qué? Es muy cómodo_ ¿Acostumbra tomar ¿Qué hace para conciliar el sueño? _ Tomar siesta? No bebidas calientes durante la noche. (Ojeras, atención, bostezo, concentración, actitud de desgano, cansancio, adinamia): Sin ojeras; buena concentracion; buena actitud sin actitud de desgano ni cansancio; con mucho apetito. Activa y sin patologías relacionadas al Observaciones: descanso. VESTIDO ¿Qué ropa utiliza cuándo? : hace frío _ Abrigadora Hace calor Ligera _ Cuando llueve _ Dependiendo de en donde se encuentra_ ¿Su ropa le permite libertad de movimiento? Si ¿Expresa sentimientos a través de su ropa? No ¿La ropa que usa usted la elige? _ SL ¿Es capaz de desvestirse o vestirse solo? Si Características de la ropa de acuerdo a su género, edad, uso de distintivos, limpieza y aliño: Vestido adecuado a género y grupo de edad; limpia y alineada. Sin distintivos que reflejen creencias religiosas Observación: Tenia un buen porte debido al ritmo de vida que lleva; frecuentemente utiliza ropa formal con abundancia de colores y accesorios de acorde al vestido. TERMORREGULACION ¿Sabe cómo medir la temperatura? Si _ ¿Presenta alteraciones de la temperatura? _Si_ Especifique _ Cuando se enferma gravemente_ ¿Qué medi controlarla la 6 temperatura cuando tiene Medios físicos: baño (bochornos): Presenta temperatura dentro de parámetros establecidos HIGIENE ¿Con qué frecuencia se baña? _ Diario_ ¿Cada cuando se lava el cabello? _ Diario_ Después del baño ¿el cambio de ropa es? Total _XX_ ¿Cada cuando lava sus manos? _A Parcial cada rato_ ¿Cada cuando realiza el cuidado de las uñas? Pies 15 d[as_ manos _ Cada semana _ ¿Cada cuando cepillas sus ientes? Dos veces al día_ ¿Para el aseo de sus dientes utiliza el hilo dental? _Si_ ¿Utiliza prótesis dental? _No_ ¿Cada cuando las asea? ¿Cuándo realizó la última visita al Dentista? _ Enero_ ¿Necesita ayuda para realizar su aseo personal? _ No Estado de la piel y mucosas, uñas, cabello, cavidad bucal, limpieza, coloración, estado de hidratación y presencia de lesiones: Piel y mucosas intactas, uñas sin alteracion con tinte transparente y blanco, cabello limpio, sedoso, con brillo y sin ningún tinte. Cavidad bucal mucosa oral hidratada de color rosado sin lesiones.

Dentadura completa sin prótesis con caries en el segundo molar inferior izquierdo y otra en el tercer molar inferior derecho. EVITAR PELIGROS Prácticas sanitarias habituales: Esquema de inmunizaciones completo: _Si_ Toxoide Diftérico: Si Toxoide tetánico: _Si_ Hepatitis: _Si_ Neumocóccica: No _ Influenza: _ Si _ Rubeola Sarampión: _ Si _ Otra _ Sí; Hl NI Revisiones periódicas en el último año: _ una Exploración prostática: _ _ Resultado _ -_ Autoexploración mamaria: _Si_ ¿Cada cuánto tiempo la realiza? Dos o tres veces al ano Resultado hace 2 años Resultado _ Sin alteraciones _ Mamografía: _ No _ Papanicolaou: _ No _ Resultado _VPH + Protección Papanicolaou: _ No _ Resultado _VPH + hace 2 Protección contra Infecciones de Transmisión Sexual ahos (uso de condón): _No_ Seguimiento del plan terapéutico prescrito: _Sí_ Automedicaclón: _ Sí _ Nombre del medicamento Antibióticos y analgésicos_ ¿Consumo de drogas de uso no médico? _ No _ ¿Cuál? Uso de medidas de seguridad: Cinturón de seguridad: _Si_ Uso de pasamanos: Si _ Uso de asideras: _Sí_ Uso de lentes de protección: _ No Aparatos protectores para la audición: _No_ Bastón: _ No Percepción de su imagen corporal: ¿Cómo se ve, y se siente isicamente? _Se ve y se siente bien_ ¿Es capaz de dar solución a sus problemas? _Si_ ¿Es capaz de mantener su seguridad física? _ Si _ ¿Cuenta con las medidas de seguridad? : En el trabajo: _Sí_. ¿Las utiliza? _SI’ Escuela: _ No hay las medidas necesarias_ ¿Las utiliza? _No Casa: _Si_ ¿Las utiliza? Si_ Otros lugares: _ No ¿Cuáles? ¿Percibe algún sufrimiento? _No_ ¿Cuál es la causa? Observación: Debido al VPH+ se realizó colposcopía; tuvo tratamiento con electrocirugía hace dos años; tratamiento tópico adlcional en leslones externas. Se realizará colposcopía para descartar incidencia patológica. Recibió atención médica en consultorio particular debido a que el IMSS tarda mucho en atender. COMUNICACION Idioma materno _ Español _ ¿Tiene alguna alteración en los órganos de los sentidos que le impida comunicarse eficientemente? gusto tacto ¿Cuál?

Vista _XX_ oído olfato ¿Afectación verbal? _ No _ Especifique Tipo de carácter: _ Tranquila y nerviosa _ Autopercepción: Optimista _XX_ Pesimi Tipo de carácter: _ Tranquila y nerviosa_ Autopercepción: Optimista _XX_ Pesimista _ Realista Introvertido Extrovertido Otro ¿Tiene dificultad para? Comprender: No _ Aprender: _ No _ Concentrarse: _NO_ Lectoescritura: No _ ¿Cómo es la comunicación con su familia? _ Buena_ (Características del lenguaje verbal, modelos de expresión, costumbres, cambios de expresión verbal, humor, apoyos como aparatos auditivos etc.

Y estado de conciencia): Tiene un buen lenguaje verbal y se expresa de forma muy fluida Observación: Su problema visual no afecta la comunicaclón hacia las personas ni que desarrolle sus actividades cotidianas CREENCIAS Y SUS VALORES ¿Qué es importante para usted, en la vía? _Superarse y mantener un buen estado de salud _ ¿Además de ese valor que otras cosas son importantes? Autorrealización y unión familiar _ ¿Qué opinión tiene de ayudar a personas desconocidas? Ejemplos en casos de desastre: _ Es bueno ya que demuestra la humanidad ¿Siente que la vida le ha dado lo que usted ha esperado de ella?

Sí _ ¿Sus creencias sobre la vida o su religión que le ayudan a enfrentar problemas? _Si_ Explore datos subjetivos: Observar coherencia entre lo que la persona dice, lo que realmente hace. Ejemplo: a) Lee con frecuencia Sí I b) Usa estampas, cuadros, crucifijos, escapularios, otros No c) prácticas de oración y rezos Sí d) Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o lgún santol Sí e) Dice ser ateo, no acepta que le hablen de nada espiritual, se ríe de creencias No f) Solicita la presencia d stor, rabino u otro guía Sacerdote, pastor, rabino u otro guía espiritual.

I No Describa: Es culta; no utiliza ningún signo religioso pero dice ser católica por lo que realiza oraciones rezos a Jesús. TRABAJAR Y REALIZACION ¿Qué actividades realiza diferente a su trabajo? _ Limpiar área de trabajo _ ¿Tiene alguna ocupación no remunerada? _ No _ ¿Cuál? ¿Tiene aluna capacidad diferente o limitación? NO_ ¿cuál? _ No _ ¿Cuál? ¿Necesita algún cuidado especial? ¿Su limitación es temporal? _ No ¿Puede trabajar? _Si_ ¿Considera usted que tiene algún tipo de dependencia? No _ ¿De qué tipo? ¿A qué atribuye usted la dependencia? _ _ ¿Esto afecta su estado emocional? _ No _ ¿Tiene dificultad para integrarse socialmente? (familia, amistades, compañeros o grupos y comunidad) No _ ¿Requiere ayuda para realizar alguna actividad? _ No ¿Cuál? ¿Requiere asistencia hospitalaria institucional o equivalente? _ Sí _ ¿Cuál? IMSS y particular ¿Con qué frecuencia logra cumplir las metas que se propone? SÍ, casi siempre _ ¿A qué lo atribuye? A su esfuerzo _ ¿Cuáles son sus metas de vida? Superacion, estabilidad económica y emocional _ Explore (actitud): Actitud positiva, optimista, cooperadora. Observaciones: Consiente, cooperadora, atenta y expresión corporal de acorde a ideas manifestadas RECREACIÓN ¿Con que frecuencia se encuentra usted con ánimos de reír y divertirse? Nunca Pocas veces Casi siempre _XX_ Siempre _ ¿A qué atribuye usted este estado de ánimo? Contenta con las actividades que realiza_ ¿Qué actividades recreativas acostumbra realizar usted para divertirse? Cine _XX_ Música Baile XX Fiest Teatro XX Lectura XX TV 22