Anticoceptivo

Anticoceptivo gy maycr23 ‘IORúpR 16, 2011 23 pagos ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMERGENCIA Soledad Díazy Horacio B Croxattol Instituto Chileno de Medicina Reproductiva Los embarazos no deseados, los abortos en condiciones de riesgo para la mujer y lo embarazos a edades muy tempranas se presentan con elevada frecuencia en la actualidad y afectan la salud y la vida de miles de mujeres, acarreando graves consecuencias psicológicas y sociales para los grupos familiares. Representan un grave problema de salud pública que no ha sido resuelto a pesar de los anticonceptivos modernos y e la disponibilidad de servicios de planificación familiar.

La anticoncepción de emergencia (AE) puede contribuir a superar esta situación tan negativa, además de servir para el uso original, que fue prevenir el embarazo des ués de una violación (1 ,2). Sin embargo, su intro muchos países latino AE como un método sectores más conse Historia ntroversia en OF2B erm e ind e pción errónea de la . a I ue se oponen los iedades. La anticoncepción de emergencia (AE) se inició en los años 60, como método para evitar embarazos y abortos después de una violación. En los primeros ensayos cl(nicos se usaron altas dosis de un estrógeno.

Posteriormente el uso de un estrógeno se reemplazó por el uso de dosis altas de anticonceptivos orales combinados, conteniendo etinil-estradiol y levonorgestrel, conocido hoy como régimen de Yuzpe. El uso de levonorgestrel solo como anticoncepción de eme Swipe to vlew next page emergencia se propuso por primera vez en América Latina y es hoy el método de elección dados los resultados de un estudio realizado por la OMS en el que se comparó el régimen de Yuzpe con la administraclón de levonorgestrel puro.

La anticoncepción e emergencia está aprobada por la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), y las agencias reguladoras de la mayoría de los países incluyendo los EEUU (Food and Drug Administration). En la mayor[a de los parses, también se incluye la AE en las normas para la atención de los casos de violación. La anticoncepción de emergencia ha sido conocida también como «anticoncepción postcoital» y a las pastillas usadas para AE se las ha llamado «la plldora del día después».

Estos términos pueden confundir ya que puede usarse varios días espués de un coito no protegido y, además, no se trata de una sola píldora. Definición de Anticoncepción de Emergencia Son métodos anticonceptivos que las mujeres pueden utilizar en los cinco días siguientes a una relación sexual sin proteccion anticonceptiva, con el fin de evitar un embarazo no deseado, siendo su eficacia más alta cuanto antes se tomen. Sólo debe usarse como método de emergencia y no en forma regular (1 ,2).

Las situaciones en que está especialmente indicada incluyen: • una relación sexual sin uso de un método anticonceptivo; uso incorrecto o accidente con un método anticonceptivo: ruptura deslizamiento del condón; desplazamiento del diafragma; expulsión del dispositivo intrauterino; relaciones en el periodo f 2 OF desplazamiento del diafragma; expulsión del dispositivo intrauterino; relaciones en el periodo fértil; olvido de tomar varias píldoras anticonceptivas; falla del coitus interruptus en caso de violaclón, si la mujer no está usando un método anticonceptivo.

Métodos usados Como anticoncepción de emergencia se usan píldoras de levonorgestrel puro o píldoras combinadas de etinil-estradiol y levonorgestrel, las que han sido evaluadas extensamente por la Organización Mundial de la Salud (1 En ambos regímenes se utilizan las mismas hormonas que se usan como anticonceptivos en forma regular. La diferencia es que se administran los esteroides en dosis más altas y solamente dentro de los cinco días que slguen a la relaclón no protegida.

Los regímenes usados son: Régimen de levonorgestrel: Se puede emplear de dos maneras: a) La modalidad más conveniente para las usuarias es usar una dosis única de 1 500 ug de levonorgestrel (LNG), lo que es igualmente efectivo que la forma tradicional (dos dosis de 750 mcg). En América Latina existen productos dedicados para este fin Postinor-2, Inmediat-N, Levonelle-2, NorLevo, Plan g, Vikela, Vika Pozato, Pilen, TACE) que consisten en 2 pastillas de 750 mcg de levonorgestrel y se toman las 2 pastillas juntas. ) La forma tradicional ha sido usar dos dosis de 750 mcg de levonorgestrel cada una, separadas por un intervalo de 12 horas. Para esto, se usa una pastilla del producto registrado por dosis. Si no están disponibles, se puede reemplazar cada dosis por 25 pastillas de las píldoras de levonorgestrel sólo de 30 mcg ca reemplazar cada dosis por 25 pastillas de las píldoras de levonorgestrel sólo de 30 mcg cada una que se emplean como nticonceptivo durante la lactancia y que no necesitan receta médlca para comprarlas. Microval, Microlut, Norgeston, Levonorgestrel en minidosis). También puede usarse Ovrette que contiene 375 mcg por lo que solo se usan 20 pastillas por dosis. Hasta hace poco se recomendaba iniciar el uso dentro de 72 horas de la relación no protegida. Un estudio reciente de la OMS mostró que el levonorgestrel, usado en una o en dos dosis, también puede prevenir embarazos si se usa en el cuarto y quinto día después de la relaclón, aunque su eficacia anticonceptiva es menor en el quinto día (7).

Régimen combinado (régimen de Yuzpe): Se emplean dos dosis de 100 ug de etinilestradiol + 500 ug de levonorgestrel cada una separadas por un intervalo de 12 horas. Existen productos dedicados para este fin que contienen la dosis exacta (Tetragynon, PC4). Si no están disponibles, pueden usarse, por cada dosis, 4 píldoras anticonceptivas comblnadas que contienen 30 mcg de etinil-estradiol y 0. 15 mg de levonorgestrel (Anovulatorios microdosis, Lofemenal, Microgynon, Nordette, Annulette y Norvetal).

También puede prevenir embarazos si se usa en el cuarto y quinto día después de la relación, aunque su eficacia nticonceptiva es menor que si se usa en las primeras 72 horas y menor que la del levonorgetrel (8). Figura 1 Como tomar las píldoras de anticoncepción de emergencia Píldoras de levonorgestrel Dentro de 5 días* después de una relación sexual no protegida to Dentro de 5 días* después de una relación sexual no protegida tomar A.

Una dosis B. Dos dosis de 1500 ug de 750ug 12 horas después, tomar Píldoras combinadas Régimen de Yuzpe * Tomar la primera dosis lo antes posible Eficacia Anticonceptiva La anticoncepción hormonal de emergencia es eficaz para prevenir embarazos después de una relación sexual sin rotección anticonceptiva. Sin embargo, es menos eficaz que los métodos anticonceptivos modernos de uso regular lo que se explica por su mecanismo de acción.

Esta es una de las razones para recomendar su uso solamente después de una relación sexual no protegida, ya que en este momento no hay otras alternativas anticonceptivas. Una manera de expresar la eficacia anticonceptiva de la anticoncepción de emergencia es la proporción de mujeres que se embaraza a pesar de usar el método. Otra manera de expresar la eficacia anticonceptiva de la anticoncepción de emergencia s la proporción de embarazos que se evitan gracias al uso del método, proporción que se calcula a partir de la probabilidad de embarazo de mujeres normales que desean embarazarse.

Cuando se usan dentro de las 72 horas, la tasa estimada de embarazos es de 1 a 1 para el levonorgestrel y alrededor de para el réglmen de Yuzpe. Así, el régimen de Yuzpe solamente reduce el riesgo de embarazo entre el 57% y el 75% de los casos mientras que el régimen de levonorgestrel solamente previene alrededor del 85% d s OF casos mientras que el régimen de levonorgestrel solamente reviene alrededor del 85% de los embarazos estimados 2,13).

Esto contrasta notoriamente con la eficacia de la anticoncepción hormonal de uso regular que, usada correctamente, previene el embarazo hasta en el 99% de las mujeres que tienen relaciones sexuales frecuentes a lo largo de todo un año . Ambos regímenes pueden prevenir el embarazo si se usan en el cuarto y quinto día después de la relación, aunque su eficacia anticonceptiva es menor que si se usa en las primeras 72 horas.

Como la eficacia anticonceptiva se relaciona con el tiempo que transcurre entre el acto sexual no protegido y la ingestión de as PAE, disminuyendo la eficacia a medida que se prolonga el intervalo, se recomienda tomar las PAE lo antes posible después de la relación sexual sin protección anticonceptiva (8,1 1,1 2) En la Tabla 1 se muestra la eficacia anticonceptiva estimada de la anticoncepción de emergencia, expresada según el porcentaje de embarazos que se evitan de acuerdo al día en que se toman después de una relación sexual no protegida.

Los datos para el levonorgestrel se basan en un análisis que combina dos estudios coordinados por la OMS y que incluye a 3757 usuarias sanas, la mayor(a de las cuales usó las PAE correctamente Los datos para el método de Yuzpe se basan en un estudio que incluye 812 usuarias, de las cuales solo 116 tomaron las pastillas después de las 72 horas. En este estudio los datos se analizaron considerando el uso correcto de las PAE y el uso típico que incluye a quienes no las tomaron 6 OF analizaron considerando el uso correcto de las PAE y el uso típico que incluye a quienes no las tomaron correctamente.

Tabla 1. – Eficacia estimada de la anticoncepción de emergencia (embarazos que se evitarían según día de uso) LEVONORGESTREL METODO DE YUZPE Día 1 a 3: 91% 69% Día 1 a 3: 72-8% (uso correcto) Día 4: (uso tíPiC0) Día 5: 31% Día 4 a 5: 77. 2% (uso correcto) 54. 6% (uso tíPiC0) Varios autores consideran que se ha sobrestimado la eficacia de la AE ya que la fecha ovulatoria asignada para la estimación de la probabilidad de embarazo en cada mujer no es precisa.

Las estimaclones de eficacia varían si el cálculo se hace usando el día en que ocurrió la relación no protegida en relación a la presunta fecha ovulatoria o el dia del ciclo menstrual en que ocurrió la relación no protegida (siendo la eficacia más baja en el segundo caso. La fertilidad potencial de las usuarias de AE es iferente que la del grupo de referencia que está formado sólo por mujeres fértiles, sanas desde el punto de vista ginecológico.

Además, su riesgo de embarazo también puede ser menor y se ha demostrado que no todas las usuarias tienen espermatozoides en la vaglna o el cuello uterino después de la rotura o desplazamiento de condón. El mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia es complejo porque el efecto de los esteroides administrados depende del día en que se usan, y la fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre

Cinco (83%) de los coitos únicos por día que pueden ocurrir en los 6 días se encuentre Cinco (83%) de los coitos únicos por día que pueden ocurrir en los 6 días fértiles del ciclo menstrual ocurren entre uno y clnco días antes de la ovulación y sólo 1 (17%) es en el dia de la ovulación. Por lo tanto, en la gran mayoría de los casos en riesgo, los espermatozoides tienen que esperar entre 1 y 5 días en el tracto genital femenino hasta que se produzca la ovulación.

Este intervalo ofrece una posibilidad real de que el anticonceptivo de emergencia interfiera con el transporte y la vitalidad de os espermatozoides y/o con el proceso ovulatorio y que prevenga por estos mecanismos el encuentro del óvulo con un espermatozoide en la trompa de Fallopio. Si se usa antes de la ovulación, la anticoncepción hormonal de emergencia puede impedir la liberación del óvulo. La AE no produce alteraciones del endometrio. Los estudios realizados en animales de experimentación (monas y ratas) demuestran que el levonorgestrel no impide la implantación.

El levonorgestrel produce alteración del moco cervical y la AE puede alterar el transporte y la vitalidad de los espermatozoides. Estos ecanismos impiden la fecundación. La AE no interrumpe un embarazo establecido ni causa un aborto. A continuacion se describen algunos de los estudios más relevantes recientes para demostrar estos mecanismos. Efectos sobre el proceso ovulatorio La posibilidad de que la anticoncepción hormonal de emergencia inhiba la ovulación en la mujer ha sido explorada por varios autores utilizando diversos diseños experimentale (17, 18). Croxatto y cols. dministraron el método de Yuzpe utilizando diversos diseños experimentale (17, 18). Croxatto y cols. administraron el método de Yuzpe en la fase folicular uando el folículo dominante tenía 12-14mm, 15-17mm o 18mm de diámetro y observaron muy buena correlación entre ese marcador del momento de administración y la inhibición de la ovulación que ocurrió en el 80%, y 0% de los casos, respectivamente (19). El levonorgestrel (LNG) sólo, usado antes de la ovulación puede impedir el desarrollo folicular, la descarga de la hormona luteinizante o LH, y la liberación del óvulo.

En el estudio de Durand y COIS, el LNG usado en el día 10 del ciclo menstrual inhibió la ovulación en 12 de 15 mujeres y en las otras tres se ostergó la ovulación más allá del limite máximo de los 6 días que pueden esperar los espermatozoides al óvulo; y el LNG dado presuntamente entre LH-2 y LH-4 fue seguido de ruptura folicular y niveles significativamente disminuidos de progesterona en la fase lutea en 8 de 8 casos (20).

En el estudio de Marions y COIS, el tratamiento con LNG en LH-2 suprimió la ovulación en 7 de 7 casos, confirmando los resultados de un estudio similar realizado por el mismo grupo (21 En un estudio de Croxatto y cols. controlado por placebo, doble ciego y randomizado, en el que cada mujer contribuyó con un iclo placebo y un ciclo tratado con levonorgestrel (LNG), separados por un ciclo de descanso, se demostró que el LNG puede inhibir la ovulación y producir disfunción ovulatoria en un porcentaje de los casos que es proporcional al diámetro folicular en el momento en que se administra el trat casos que es proporcional al diámetro folicular en el momento en que se administra el tratamiento (22).

Como se muestra en la tabla 2, la ovulación se inhibió en 15 de 18 (83%) de la mujeres que usaron el LNG cuando el folículo aún estaba en desarrollo. Tabla 2. – Inhibición de la ovulación y disfunción del proceso vulatorio en respuesta al levonorgestrel de acuerdo al diámetro folicular (DF) al momento de la administración Inhibición Rotura Folicular (IRF) Disfunción Ovulatoria (DO) IRF + DO DF LNG Placebo LNG Placebo LNG Placebo 12-14 mm 15/18 (83%) 2/18 (11%) 1/18 (6%) 17/18 (94%) 11/18 (61%) 15-17 mm 8/22 (36%) 8/22 (36%) 1 2/22 (54%) 2/22 (9%) 20/22 (91%) 10/22 (46%) . 8 mm 2/16 (12%) 0/1 6 (0%) Es evidente que LNG administrado durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la luteinización, según la anticipación con que se administra. Sin embargo, el LNG tiene menos poder para inhibir la ovulación mientras más cerca esté esta de ocurrir.

Su efecto sobre otros componentes críticos del proceso ovulatorio, como la maduración del oocito y la expansión del cúmulo, no ha sido evaluado. Efectos sobre el endometrio Los investigadores que examinaron biopsias de endometrio tomadas en el periodo receptivo luego de administrar el régimen de Yuzpe sólo encontraron mínimas diferencias en los parámetros morfológicos y moleculares examinados en comparación con los ciclos controles de las mismas mujeres (17,18). Desd 23