By Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA EN ADOLESCENTES Fecha de búsqueda de información: Abril 2008 Fecha de elaboración: Abril 2008 Fecha de actualización: Abril 2013 Institución responsab Ginecología y Obstet Coordinadora del gru Dra. Josefina Lira Pla Médica cirujana, esp Especialistas en 8 p Obstetricia. Subespecialista en Me ‘cina erina a por e nstituto Nacional de Perinatología. Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia.
Coordinadora de la Clínica para la Atención e la Paciente Adolescente del Instituto Nacional de Perinatología. Autores: Dra. Josefina Lira Plascencia Dr. Luis Assad Simon Pereira Médico cirujano, especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Perinatal por el Instituto Nacional de Perinatología. Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Hospital Médica Sur. Revisores internos: Dr. Lino Amor Calleja Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. nstituto Nacional de Perinatología.
Dr. Juan Manuel Grosso Espinoza Adscrito a la Coordinación para la Atención de la Paciente Adolescente del Instituto Nacional de Perinatología. Dr. Francisco Ibargüengoitia Ochoa Subespecialista en Medicina Perinatal. Subdirector de Ginecología y Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología. Certificado por el consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Guia de Práctica Clínica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes. 97 198 TABLA DE CONTENIDO Página Resumen estructurado 201 Resumen de las recomendaciones . . 201 Introducción…………….. 28 203 Resultados . 204 Anexos . . …….. 211 Referencias bibliográficas . .. 212 199 200 RESUMEN ESTRUCTURADO Objetivo: Revisar la metodología diagnóstica de dismenorrea primaria y emitir recomendaciones en relación a su tratamiento. Material y métodos: Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pregunta clínica estructurada.
Se identificaron las palabras clave o MeSH, se consultaron bases de datos electrónicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUMSearch) para ubicar las fuentes de información primaria y secundaria; en éstas últimas se restringió la búsqueda a documentos emitidos del 2003 la fecha; dicha búsqueda no se limitó para las fuentes de información primaria. Se seleccionaron aquellas que señalaran explícitamente a la población de adolescentes (de 13 a 18 años de edad, según MeSH) y que cursaran con dismenorrea, excluyéndose aquellos documentos donde no se mencionara el origen o éste fuera orgánico.
Resultados: El diagnóstico es básicamente clínico; destaca la sintomatología reproducible del dolor tipo cólico que se agudiza mayor flujo catamenial. El diagnóstico diferencial s cuanto al tratamiento, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son de primera elección (OR 7. 91; 95% 1C . 65-11. 09) al demostrar mejor[a en el síntoma del dolor, pero con aumento de los efectos adversos (OR 1. 52; 95% 1C 1. 09-2. 12). No hay acuerdo en definir la superioridad de algún tipo de AINES sobre otro. El empleo de anticonceptivos orales (AOC) a dosis media es eficaz en el tratamiento de la sintomatología (OR 2. 1; 95% 1C 1. 17-3,33), pero sin disminuir significativamente los días de ausencia escolar o laboral (OR 0. 43; 95% 1C 0. 19-0. 99). NO hay suficiente evidencia para emitir conclusión alguna sobre la seguridad y eficacia en el empleo de los anticonceptivos orales de dosis bajas. La laparoscopia diagnóstica ebe ser considerada en el caso de que el tratamiento a base de analgesicos y anticonceptivos haya fallado. La neurectomía presacra y la resección de ligamentos úterosacros no han demostrado mejoría clínica sustentable en evidencias.
Conclusiones: La mayor parte de las recomendaciones están basadas en opiniones de autores o consensos, además de estudios clínicos con diseños no experimentales. Las recomendaciones mejor sustentadas son: las de la utilidad del seguimiento diagnóstico del ultrasonido ginecológico, el beneficio de los AINES que es limitado por sus efectos adversos y la falta de evidencia que poye la utilidad de la interrupción quirúrgica de las vias nerviosas uterinas. Es insuficiente la existencia de estudios clínicos con calidad metodológica adecuada para orientar hacia la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas concluyentes.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES 1. En adolescentes que pr enorrea dentro de los 4 28 primeros 6 meses posteri arca, deberá sospecharse meses posteriores a la menarca, deberá sospecharse fuertemente la posibilidad de malformaciones obstructivas a nivel del tracto genital. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C) 2. Debido a la alta prevalencia de dismenorrea, y en el entendido e que un gran número de mujeres da por hecho que es normal, conviene que el médico investigue de manera dirigida respecto a las caracteristicas de la misma, con la intención de descartar alguna patología de base. Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C) 3. El diagnóstico de dismenorrea secundaria es sustentable en pacientes en las que, después de varios años de ciclos menstruales sin dolor, refieren sintomatología al respecto. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C) 4. En la adolescente que no ha iniciado actividad sexual con un cuadro característico de dismenorrea rimaria, el examen pélvico no es necesario; de cualquier manera se sugiere la revisión de los genitales externos con la intención de buscar algún dato que sugiera un problema obstructivo como himen imperforado. Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C) 5. No existen evidencias de que la realización rutinaria del ultrasonido pélvico tenga utilidad diagnóstica en el estudio inicial de la paciente con dismenorrea primaria, sin embargo, en aquellas en las que la terapia previa ha fallado o ante alguna evidencia clínica identificada, puede ser de utilidad para la sustentación diagnóstica posterior. (Nivel de evidencia la, Grado de recomendación A) 6. La resonancia magnética puede ser de utilidad, especialmente en las pacientes con sosp s 8 alguna malformación obst genital. (Nivel de 7.
La laparoscopia es la únlca herramienta útil para establecer el diagnóstico final de dismenorrea secundaria debida a endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y síndrome adherencial. Su realización será la etapa final en la evaluación diagnóstica una vez que el tratamiento convencional haya fallado. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B) 8. La evidencia sugiere que, en mujeres con dismenorrea primaria, los AINES son más efectivos que l placebo en el alivio del dolor. Sin embargo, las mujeres debe ser advertidas sobre los efectos adversos significativos.
No hay evidencia que señale que AINES en particular es más efectivo y seguro que otro. (Nivel de evidencia la, Grado de recomendación A) 9. La evidencia inicial señala que el uso de AOC en dosis media (35 microgramos de estradiol y progestágenos de la. y 2a. generación) son superiores al placebo en la mejoría de la sintomatología de la dismenorrea. (Nivel de evidencia Ila, Grado de recomendación B) 10. El uso de AOC de baja dosis (20 microgramos de etinilestradiol y 100 microgramos de levonorgestrel) muestra nsuficiente evidencia al demostrar su eficacia en la dismenorrea primaria en pacientes adolescentes. Nivel de evidencia, llb, Grado de recomendación B) El esquema de AOC en regímenes extendidos mejora los 11. síntomas asociados. Sin embargo, no se tiene establecida la combinación de hormonales y el tiempo de administración óptimo. (Nivel de evidencia la, Grado recomendación B) 12. El uso de acetato de medroxprogesterona se ha utilizado con éxito en el tratamiento de dismenorrea en mujeres adultas; sin r más de 2 años puede embargo, en las adolesce 6 28 producir disminución de la neral ósea, por lo cual no isminución de la densidad mineral ósea, por lo cual no es de primera elección en estas pacientes. Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C) 13. No existen resultados respecto al dispositivo medicado con levonorgestrel en pacientes con dismenorrea primaria. (Nivel de 14. La resección del ligamento úterosacro y la neurectomía presacra no han mostrado eficacia en cuanto al alivio del dolor en el corto plazo en pacientes con dismenorrea. (Nivel de evidencia la, 15.
El uso de vitamina E, ácidos grasos omega 3, vitamina 31 y magnesio parecen mejorar la sintomatología en pacientes con ismenorrea primaria; sin embargo, los trabajos existentes al respecto son pocos, con muestras pequeñas, por lo que no se pueden emitir conclusiones ni recomendaciones. (Nivel de evidencia la, Grado de recomendación B) 202 16. A las pacientes que cuestionan por los tratamientos alternativos como el ejercicio y calor local, se les debe indicar que a la fecha no existen evidencias que sustenten que este tipo de terapias sean de beneficio. 2,3) (Nivel de evidencia la, Grado de recomendación B) INTRODUCCION La dismenorrea es un trastorno común, ya que afecta aproximadamente a un de las mujeres, ncapacitando al 10% por espacio de 1 a 3 días en cada menstruación; esta situación conlleva a un impacto económico importante, ya que se calculan anualmente pérdidas por 600 millones de horas de trabajo. (l) La mayoría de nsideran la dismenorrea 7 28 como un proceso inevitabl menstrual, incluso si ésta adecuada las indicaciones en cuanto a prescripción. 3,4) En relación a su fisiopatología, la dismenorrea primaria suele aparecer en la adolescente una vez que los ciclos ovulatorios se han establecido. Se ha implicado a la actividad uterina exagerada como causa del dolor, lo cual es mediado a su vez por prostaglandinas PGF2alfa y PGE2). La síntesis de prostaglandinas aumenta de manera considerable en la fase lútea del ciclo menstrual, alcanzando su máxima concentración al principio de la menstruación. (4) Se han relacionado factores de riesgo tales como menarca precoz, ciclos con hiperpolimenorrea y antecedentes familiares de dismenorrea. 4) OBJETIVOS DE LA GUÍA El objetivo específico de esta Guia de Práctica Clínica (GPC) es sistematizar el abordaje diagnóstico de la paciente con dismenorrea primaria, así como actualizar el conocimiento en relación a las diferentes modalidades de tratamiento. ALCANCE DE LA GLIíA Las usuarias potenciales son mujeres adolescentes (13 a 18 años de edad). La presente GPC está dirigida a médicos generales, médicos de urgencias y especialistas en Ginecología y Obstetricia que se encuentran en contacto con pacientes atendidas en unidades médicas urbanas.
MATERIAL Y MÉTODOS Se conformó un grupo de expertos para seleccionar los temas de interés, bajo el formato de pregunta clínica estructurada. El grupo fue capacitado para uniformar la metodología de búsqueda de la información y la estratifi ación de la información recolectada. Se identificar para bicar y evaluar inicialmente las guías de práctica clínica existentes, y en orden seguido a las fuentes secundarias (meta-análisis y revisiones sistemáticas) y las fuentes de información primaria (estudios clínicos controlados, cohortes, casos y controles, descriptivos).
La búsqueda se limitó a los documentos publicados del 2003 a la fecha, que señalaran expl[citamente a la población adolescente 13 a 18 años de edad, según MeSH) y que cursaran con dismenorrea. La estrategia de búsqueda se resume en el Anexo 2. Criterios de inclusión Para la selección de una GPC y/o revisiones sistemáticas se tilizaron 3 requisitos: a) que fuera reciente (menos de 5 años de publicación), b) que señalara los grados de recomendación y niveles de evidencia y c) fuentes de información identificadas y relaciondas.
En forma complementaria también se buscaron artículos originales obtenidos de sus fuentes primarias. Criterios de exclusión Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma específica, o bien, trataban solo algún tópico específico relacionado con el tema. Se rechazaron también estudios que no estaban en el idioma inglés y español, o artículos que no eran accesibles por istintas razones. Se excluyeron de esta revisión las intervenciones tradicionales de herbolaria.
Criterios de eliminación autores, se hizo un análisis de la información y por consenso entre los mismos se decidió cual era la información que se tomarla en cuenta para la elaboración de esta GPC. Se estableció la aceptación de recomendaciones por el principio de consenso entre los autores directos de la GPC. Cuando ocurrió alguna discrepancia se recurrió al análisis de los datos originales para la toma de decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agregó el comentario de los autores expertos.
RESULTADOS Preguntas estructuradas, síntesis de la evidencia y recomendaciones ¿Cuál es el la utilidad de la evaluación clínica en la adolescente con dismenorrea primaria? La dismenorrea primaria se caracteriza por dolor tipo cólico en el área pélvica que suele aparecer previo a la menstruación. La sintomatología tiene su período agudo durante los días de mayor flujo catamenial (que generalmente dura 1 ó 2 días), para Ir disminuyendo paulatinamente en el transcurso de los siguientes 3 a 4 días. (l) Frecuentemente, se asocian diarrea, náusea, vómito, fatiga, cefalea y, raramente, sincope o fiebre. ,5) Esta última sintomatología se atribuye a la producción de prostaglandinas. (l ,4) El cuadro clínico generalmente es reproducible entre un ciclo menstrual y otro. El clínico deberá enfrentar, en una paciente que refiere dolor menstrual, la disyuntiva diagnóstica de dismenorrea primaria o secundaria. para ello, será de suma importancia realizar un interrogatorio amplio en relación a la edad de la menarca, ciclos menstruales, duración de la menstruación, edad en que se instaló la dismenorrea, sus características específicas (cuándo inicia, cuánto dur 0 DF 28 e irradiación del dolor, int isma y síntomas
